Confrontations ABP en cytologie hématologique

Dossier 2010-4/2: Syndrome de Sezary

Données clinico-biologiques:

 

Cette patiente de 55 ans est reçue en consultation spécialisée de dermatologie pour un oedème et un érythème du visage évoluant depuis plusieurs mois. L'examen clinique montre en outre un aspect papillomateux rétro-auriculaire bilatéral ainsi qu'un épaississement et une infiltration cutanée diffuse au niveau du tronc et des membres supérieurs. Il existe par ailleurs quelques adénopathies inguinales bilatérales ainsi qu'une adénopathie axillaire droite. L'abdomen est souple, indolore, sans hépato-splénomégalie palpable. L'examen cardiologique et pulmonaire est sans particularité. Il n'y a pas d'altération de l'état général et pas de sueurs nocturnes.

Les hypothèses diagnostiques formulées par notre confrère dermatologue sont: mucinose, amylose, scléroedème, mycosis fongoïde.

 

L'hémogramme montre :

GB : 10.0 G/l, GR : 4.7 T/l, Hb : 13.2 g/dl, VGM: 88 fl, CCMH: 32.2 g/dl, TCMH: 28.6 pg, Plaquettes : 253 G/l

           

Votre analyse cytologique du frottis sanguin vous permet-elle de conforter une hypothèse ?

Résultats attendus:

  • Syndrome de Sézary
  • Dissémination sanguine d'un lymphome à cellules matures (T)
Formule leucocytaire attendue
Formule (%) Pourcentage Valeur abs. (Giga/l)
Polynucléaires neutrophiles 45 % 4,50
Polynucléaires éosinophiles 5 % 0,50
Polynucléaires basophiles 1 % 0,10
Lymphocytes 16 % 1,60
Monocytes 4 % 0,40
Lymphocytes hyperbasophiles (type MNI) 0 %
Métamyélocytes neutrophiles 0 %
Myélocytes neutrophiles 0 %
Promyélocytes neutrophiles 0 %
Blastes 0 %
Cellules anormales (préciser en commentaire) 29 % 2,90
Erythroblastes (pour 100 leucocytes)  

Commentaire:

Que montrent l'hémogramme et le frottis sanguin?

La numération globulaire est sans particularité : l'étalement est ici effectué à la demande du dermatologue (recherche de cellules anormales) et en raison de la possible présence d'une alarme signalant des cellules lymphoïdes anormales .

Le frottis montre de fait une importante population anormale, représentant 25 à 35% des leucocytes : ce sont des cellules mononucléées, de taille moyenne à grande (plus grandes que les lymphocytes normaux et souvent plus grandes que les polynucléaires neutrophiles), au cytoplasme plus ou moins abondant selon l'étalement des cellules, et surtout caractérisées par un noyau à chromatine mature très irrégulier, avec de multiples encoches ou replis chromatiniens, souvent cérébriforme. Ces nombreuses cellules, morphologiquement comparables entre elles malgré une certaine hétérogénéité, sont très évocatrices de cellules lymphomateuses et compte tenu du contexte dermatologique orientent vers des cellules de Sézary.

Leur compte absolu est ici de l'ordre de 2500 à 3000 /µl (2.6 à 3.0 G/l)

Le diagnostic à retenir est donc un syndrome de Sézary, forme disséminée et hématologique du Mycosis fungoïdes.

 

L'analyse histologique de la biopsie cutanée et de la ponction ganglionnaire a confirmé le diagnostic

Une chimiothérapie à base de méthotrexate a été débutée.

 

Mycosis fungoïdes et syndrome de Sézary
  • Le syndrome de Sézary (SS) est une maladie très rare, survenant généralement chez l'adulte de plus de 60 ans et définie par la triade erythrodermie + adénopathies + présence de cellules T néoplasiques avec noyau cérébriforme (cellules de Sézary) dans la peau, les ganglions lymphatiques et le sang. De plus un ou plusieurs des critères suivants sont requis : un compte absolu de cellules de Sézary d'au moins 1 G/l, expansion d'une population T CD4+ avec rapport CD4/CD8 > 10 et /ou perte d'un ou plusieurs antigènes T.
  • Il correspond, selon la classification ISCL-EORTC, à la forme hématologique du stade IV du Mycosis fungoïdes (MF), un lymphome T cutané caractérisé par des infiltrats de cellules T de taille petite à moyenne, avec un noyau cérébriforme. 
  • Le phénotype habituellement observé est CD2+, CD3+, TCRb+, CD5+, CD4+, CD8-. Une absence d'expression du CD7 est fréquente, et d'autres anomalies peuvent aussi être observées, surtout dans les formes avancées.
  • Sur le plan cytogénétique, on note un réarrangement clonal des gènes du récepteur T à l'antigène chez la plupart des malades. Un caryotype complexe est observé chez beaucoup de patients, particulièrement dans les formes évoluées.
  • Sur le plan pronostique, le facteur le plus important est l'extension cutanée et extra-cutanée du mycosis fungoïdes. Les patients avec une maladie limitée ont généralement un excellent pronostic avec une survie similaire à celle de la population générale du même âge. Dans les formes les plus avancées, le pronostic est sombre, particulièrement chez les patients avec une dissémination extra-cutanée. Un âge avancé, des LDH élevées, la transformation histologique avec cellules blastiques sont également d'autres facteurs de mauvais pronostic.
  • Concernant le traitement, il n'existe quasiment aucune grande étude prospective randomisée dans ce domaine mais soit des études rétrospectives, soit de petites séries. Le choix thérapeutique est surtout orienté par le degré de l'atteinte cutanée (extension et infiltration des lésions).  Pour le syndrome de Sézary, les traitements permettent le plus souvent des réponses partielles et transitoires. Les principaux traitements sont l'association CHLORAMINOPHENE-Prednisone ou le METHOTREXATE à faibles doses qui sont en général bien supportés chez les sujets âgés. Lorsqu'elle est disponible, la photochimiothérapie extra-corporelle (photopherèse) est une alternative intéressante. A l'heure actuelle, des approches thérapeutiques se tournent vers l'immunothérapie plus spécifiques (anticorps monoclonaux, protéines de fusion couplant la toxine diphtérique et l'interleukine 2...) mais leur place n'est pas encore clairement déterminée.

1. Frottis sanguin

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2. Frottis sanguin

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Cellule de Sézary et lymphocyte normal

3. Frottis sanguin

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Polynucléaire neutrophile et cellule de Sézary

4. Frottis sanguin

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Cellules de Sézary : cellules mononucléées, de taille moyenne à grande (plus grandes que les lymphocytes normaux et souvent plus grandes que les polynucléaires neutrophiles), au cytoplasme plus ou moins abondant selon l’étalement des cellules, et surtout caractérisées par un noyau à chromatine mature très irrégulier, avec de multiples encoches ou replis chromatiniens, souvent cérébriforme

5. Frottis sanguin

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Trois cellules de Sézary et un lymphocyte normal

6. Frottis sanguin

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Trois cellules de Sézary et un polynucléaire neutrophile

7. Frottis sanguin

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Quatre cellules de Sézary et un lymphocyte

8. Frottis sanguin

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Deux cellules de Sézary. Certains éléments, comme ceux-ci, apparaissaient de taille plus réduite et avec un rapprot nucléo-cytoplasmique plus élevé (cytoplasme réduit). Leur noyau permet cependant de les classer aisément avec les autres cellules anormales.

9. Frottis sanguin

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Cellule de Sézary

10. Frottis sanguin

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Deux cellules de Sézary, différemment étalées

11. Frottis sanguin

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Cellule de Sézary : cellules mononucléées, de taille moyenne à grande (plus grandes que les lymphocytes normaux et souvent plus grandes que les polynucléaires neutrophiles), au cytoplasme plus ou moins abondant selon l’étalement des cellules, et surtout caractérisées par un noyau à chromatine mature très irrégulier, avec de multiples encoches ou replis chromatiniens, souvent cérébriforme

12. Frottis sanguin

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Cellule de Sézary, peu étalée, avec rapport N/C élevé et irrégularités nucléaires moins visibles que sur les éléments plus étalés.

13. Frottis sanguin

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Cellule de Sézary
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