Confrontations ABP en cytologie hématologique

Dossier 2011-1/1: Pyropoïkilocytose (elliptocytose) héréditaire

Données clinico-biologiques:

Un hémogramme est réalisé pour cet homme de 32 ans et de type caucasien, en bonne santé, chez lequel existe la notion d'une sphérocytose héréditaire : il a été splénectomisé à l'âge de 5 ans en raison d'une importante hyperhémolyse (sans problème de santé notable depuis et pas de suivi médical régulier) et sa sœur ainsi que son père auraient été également splénectomisés.

L'hémogramme montre les chiffres et les courbes suivantes (cf.images):

GB : 7.62 G/l, GR : 7.25 T/l, Hb : 15.4 g/dl, hte : 47 %, CCMH : 32.9%, TCMH : 23.1 pg,  réticulocytes : 194 G/l

Les plaquettes sont comptées à 530 G/l par le canal impédance, avec l'alarme « distribution anormale », à 457 G/l dans le canal optique et à 420 G/l en hématimètre.

Le VGM n'est pas rendu mais l'écran « recherche » de l'automate rend VGM1 : 49 fl et VGM2 : 96 fl

L'hémogramme est réalisé car son premier enfant, un garçon de 3.50 kg, né à terme il y a quelques jours présente un ictère et un hémogramme montrant une courbe de distribution des hématies et des anomalies morphologiques tout à fait similaires.

Que voyez-vous et qu'en pensez-vous ? Quel(s) examen(s) complémentaire(s) proposeriez-vous pour confirmer une hypothèse?

Résultats attendus:

  • Pathologie constitutionnelle de la membrane érythrocytaire
  • Elliptocytose héréditaire
  • Pyropoïkilocytose héréditaire

 

  • Poîkilocytose
  • Elliptocytes
  • Microsphérocytes
  • Fragments
  • Corps de Howell-Jolly
Formule leucocytaire attendue
Formule (%) Pourcentage Valeur abs. (Giga/l)
Polynucléaires neutrophiles 51 % 3,80
Polynucléaires éosinophiles 7 % 0,50
Polynucléaires basophiles 2 % 0,20
Lymphocytes 31 % 2,40
Monocytes 9 % 0,70
Lymphocytes hyperbasophiles (type MNI) 0 %
Métamyélocytes neutrophiles 0 %
Myélocytes neutrophiles 0 %
Promyélocytes neutrophiles 0 %
Blastes 0 %
Cellules anormales (préciser en commentaire) 0 %
Erythroblastes (pour 100 leucocytes)  

Commentaire:

L'hémogramme est particulier de par le nombre élevé des hématies et leur répartition en une courbe bi-modale faisant apparaitre une population très microcytaire (VGM 49 fl) à côté d'une population normocytaire (VGM96 fl) se terminant par une « trainée macrocytaire » avec des éléments autour de 150 fl. Il n'y a pas d'anémie mais le nombre de réticulocytes est augmenté, en faveur d'une anémie régénérative compensée. Leur nombre (envrion 200 G/l) est cependant insuffisant pour qu'on puisse considérer qu'ils constituent à eux seuls le pic normocytaire (quantitativement au moins aussi important que le pic microcytaire, soit environ la moitié ou plus des hématies) : ceci est important à intégrer dans la démarche analytique.

Le nombre des plaquettes est vraisemblablement surestimé dans le canal impédance : la courbe montre dans sa partie droite l'absence de retour à la ligne de base, avec une difficulté pour l'automate de positionner un seuil au sein d'éléments pouvant correspondre soit à des plaquettes de grande taille(ou des agrégats plaquettaires), soit à des hématies microcytaires ou des fragments hématiques. En mode optique, le nombre des plaquettes est plus faible, mais le graphe (cf. images) montre une mauvaise dissociation entre des hématies de très petite taille et la population plaquettaire, conduisant à vérifier la numération en hématimètre.

Le frottis sanguin montre une morphologie érythrocytaire très particulière avec une aniso-poïkilocytose très marquée. Les hématies de morphologie normale sont rares  et on observe un mélange fait d'elliptocytes plutôt de grande taille associés à de très nombreux fragments et à quelques microsphérocytes. Certains fragments sont minuscules, permettant de comprendre la répartition observée en impédance et l'alarme générée quant à la détermination plaquettaire. De façon étonnante, les corps de Howell-Jolly sont plutôt rares chez ce patient splénectomisé (présence possible d'une rate accessoire).

Que faut-il en en penser ?

L'aspect observé n'est pas celui que l'on observe classiquement chez un sujet porteur de sphérocytose héréditaire splénectomisé :

  • on ne s'attend pas à observer une double population érythrocytaire de ce type, notamment avec un pic microcytaire : si une double population peut se voir, elle correspond plus volontiers à la présence d'une population plutôt macrocytaire liée à une hyperréticulocytose importante.
  • La CCMH est souvent discrètement augmentée, suggérant une déshydratation des hématies.
  • Le frottis montre habituellement de nombreuses hématies sphériques hyperdenses, parfois des hématies « pincées » ou hématies en « champigon », une polychromasie (réticulocytes) et de nombreux corps de Howell Jolly. Il n'y a habituellement pas de fragments.

La présence, chez le père comme chez l'enfant des mêmes anomalies est cependant en faveur d'une anomalie constitutionnelle de la membrane érythrocytaire : la double population érythrocytaire sur l'histogramme de distribution volumique avec une population normocytaire et une population très microcytaire, la forme elliptocytaire de presque toutes les hématies et les très nombreux fragments sont très évocateurs d'une forme particulière d'Elliptocytose héréditaire (EH), appelée poïkilocytose héréditaire ou encore pyropoïkilocytose héréditaire (PPH)

Les fragments hématiques sont différents de schizocytes d'origine mécanique tels que l'on peut en voir au cours des microangiopathies (absences d'éléments à bord rectiligne ou présentant un angle saillant). Le contexte clinique décrit ici  n'est a fortiori pas compatible avec une telle étiologie. Outre les elliptocytoses sévères, on peut observer des hématies fragmentées dans d'autres circonstances : thalassémies sévères, troubles intrinsèques de la vitamine B12 et des folates (parfois dans les états carentiels), l'acidurie orotique (déficit en UMP synthétase).

Une crise hémolytique liée à un déficit enzymatique érythrocytaire ne pouvait pas cliniquement s'évoquer chez ce patient complètement asymptomatique (absence d'anomalie cytologique en dehors des crises) ; la cytologie ne serait pas tout à fait la même non plus (ghosts et hémi-ghosts). Il s'agit par ailleurs d'une pathologie autosomique récessive (ici l'enfant, son père, sa tante et son grand père sont atteints).

Pouvait-on évoquer une hémoglobinopathie (a ou b-thal) associée ? : à notre sens non, car le graphe montre une population normocytaire quantitativement au moins aussi importante que la population microcytaire, ne pouvant pas correspondre aux 200 G/L réticulocytes. Dans le cas d'une thalassémie hérozygote associée, toutes les hématies seraient microcytaires (et le VGM sans doute pas aussi faible que dans le cas présent)

L'ektacytométrie osmotique, basée sur la détermination de la déformabilité des hématies à l'application d'une force hydrodynamique, a montré dans les deux cas une courbe typique de pyropoïkilocytose héréditaire avec unindex de déformabilité érythrocytaire très abaissé par rapport au témoin

L'analyse des protéines membranaires érythrocytaires par SDS-PAGE, qui permet de mettre en évidence la présence des formes anormales (mutantes) ou l'insuffisance/absence de protéines, est prévue.

 

Elliptocytoses et pyropoïkilocytose héréditaires : quelques informations ou points de rappel

Source : Dr T. Cynober « Elliptocytose familiale » (septembre 2006) http://www.orpha.net

  • Affections du cytosquelette du globule rouge caractérisées par la présence d'un nombre élevé d'hématies en forme d'ellipse, appelées elliptocytes, sur le frottis sanguin.
  • Se rencontrent dans toutes les populations : rares en Europe (2 à 5/10 000 personnes),  jusqu'à 1% de la population en Afrique équatoriale
  • Mode de transmission autosomique dominant. L'anomalie génétique est variable. Dans environ 70% des cas, mutation sur le gène SPTA1 codant pour la chaîne alpha de la spectrine, entraînant un point de faiblesse dans le maillage constituant le squelette érythrocytaire.
  • Expression clinique très hétérogène et variable avec l'âge : formes hétérozygotes asymptomatiques ou peu symptomatiques chez le grand enfant et l'adulte, souvent de découverte fortuite sur le frottis sanguin. Existence de formes plus sévères s'accompagnant d'une anémie variable, de modérée à très sévère, et de la présence d'une poïkilocytose composée de cellules fragmentées, de microelliptocytes et de microsphérocytes. Dans ces formes, les hématies ont une membrane beaucoup plus instable, très sensible à la chaleur, et fragmentent dès 37° C, d'où le nom de pyropoïkilocytose héréditaire (PPH).
  • Dans les EH simples, les automates à numération ne déclenchent aucune alarme. Dans les cas de PPH, les automates signalent, outre l'anémie, la présence d'une double population érythrocytaire sur l'histogramme de répartition des volumes corpusculaires avec une population normocytaire et une population très microcytaire.
  • Dans les formes sévères, des investigations complémentaires s'imposent chez le propositus et chez ses parents (électrophorèse des protéines de la membrane érythrocytaire et recherche du polymorphisme alpha LELY). Les résultats apportent des éléments prédictifs de l'évolution de l'anémie chez l'enfant et permettent de donner un conseil génétique aux parents. Le traitement comporte la prescription d'acide folique en cas d'hémolyse, des transfusions de culots globulaires en cas d'anémie mal tolérée et la splénectomie après l'âge de 5 ans dans les formes qui restent sévères.

1. Hémogramme : graphes

110.Diapositive1.JPG
GR imp : courbe de répartition des hématies dans le canal impédance . Distribution bi-modale faisant apparaitre une population très microcytaire (VGM 49 fl) à côté d'une population normocytaire (VGM96 fl) se terminant par une « trainée macrocytaire » avec des éléments autour de 150 fl. Plq imp : courbe de répartition des plaquettes dans le canal impédance . Le nombre des plaquettes est vraisemblablement surestimé avec une difficulté pour l'automate de positionner un seuil au sein d'éléments pouvant correspondre soit à des plaquettes de grande taille(ou des agrégats plaquettaires), soit à des hématies microcytaires ou des fragments hématiques. En mode optique, le graphe montre une mauvaise dissociation rectangle) entre des hématies de très petite taille et la population plaquettaire, conduisant à vérifier la numération en hématimètre.

2. Frottis sanguin

110.Diapositive2.JPG
Aniso-poïkilocytose érythrocytaire très marquée. Les hématies de morphologie normale sont rares et on observe un mélange fait d'elliptocytes plutôt de grande taille associés à de très nombreux fragments et à quelques microsphérocytes. Les corps de Howell-Jolly sont plutôt rares chez ce patient splénectomisé (présence possible d'une rate accessoire).

3. Frottis sanguin

110.Diapositive3.JPG
Aniso-poïkilocytose érythrocytaire très marquée. Les hématies de morphologie normale sont rares et on observe un mélange fait d'elliptocytes plutôt de grande taille associés à de très nombreux fragments et à quelques microsphérocytes. Les corps de Howell-Jolly sont plutôt rares chez ce patient splénectomisé (présence possible d'une rate accessoire).

4. Frottis sanguin

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Aniso-poïkilocytose érythrocytaire très marquée. Les hématies de morphologie normale sont rares et on observe un mélange fait d'elliptocytes plutôt de grande taille associés à de très nombreux fragments et à quelques microsphérocytes. Les corps de Howell-Jolly sont plutôt rares chez ce patient splénectomisé (présence possible d'une rate accessoire).

5. Frottis sanguin

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Aniso-poïkilocytose érythrocytaire très marquée. Les hématies de morphologie normale sont rares et on observe un mélange fait d'elliptocytes plutôt de grande taille associés à de très nombreux fragments et à quelques microsphérocytes. Les corps de Howell-Jolly sont plutôt rares chez ce patient splénectomisé (présence possible d'une rate accessoire).

6. Frottis sanguin

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Aniso-poïkilocytose érythrocytaire très marquée. Les hématies de morphologie normale sont rares et on observe un mélange fait d'elliptocytes plutôt de grande taille associés à de très nombreux fragments et à quelques microsphérocytes. Les corps de Howell-Jolly sont plutôt rares chez ce patient splénectomisé (présence possible d'une rate accessoire).

7. Frottis sanguin

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Aniso-poïkilocytose érythrocytaire très marquée. Les hématies de morphologie normale sont rares et on observe un mélange fait d'elliptocytes plutôt de grande taille associés à de très nombreux fragments et à quelques microsphérocytes. Les corps de Howell-Jolly sont plutôt rares chez ce patient splénectomisé (présence possible d'une rate accessoire).

8. Frottis sanguin

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Aniso-poïkilocytose érythrocytaire très marquée. Les hématies de morphologie normale sont rares et on observe un mélange fait d'elliptocytes plutôt de grande taille associés à de très nombreux fragments et à quelques microsphérocytes. Les corps de Howell-Jolly sont plutôt rares chez ce patient splénectomisé (présence possible d'une rate accessoire).
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