Confrontations ABP en cytologie hématologique

Dossier 2012-4/3: Anémie macrocytaire carentielle par déficit en vitamine B12 et folates dans le cadre d'une dénutrition sévère

Données clinico-biologiques:

Ce patient de 45 ans, éthylique chronique et vivant seul, présente une altération de l'état général avec asthénie importante depuis quelques semaines. Il tarde à consulter son médecin traitant de peur d'une hospitalisation. Obèse, il a fortement restreint son alimentation depuis un an et a perdu "volontairement" 30 kg (70 kg ce jour). Il est finalement hospitalisé. Le médecin urgentiste note à l'admission une importante pâleur de la peau et des muqueuses ; l'examen cardio-pulmonaire est sans particularité notamment sans souffle systolique perçu. Fréquence cardiaque 95/mn. Examen neurologique  normal et  aires ganglionnaires  libres. Abdomen souple dépressible et indolore, le patient se plaint d'alternance de diarrhée et de constipation depuis quelques semaines.

L'hémogramme est le suivant :

GB 1.96 G/l, GR 1.21 T/l, Hgb 5.2 g/dl, VGM 123 fl, TCMH 43 pg, CCMH 34.9 g/dl, Plq 61 G/l, reticulocytes 8.5 G/l

 

Courbes de distribution volumétrique des plaquettes et des GR (impédance) : Cf. image

On note par ailleurs dans le premier bilan biologique :

Protides 51 g/l, albumine 30 g/l, fer sérique normal, ferritinémie normale, LDH 3425 UI/l (210-390), Haptoglobine <0.20 g/l , bilirubine totale 24 µmol/l (L : 15, C : 9), gammaGT 15 UI/l (10-75)

Quel est le diagnostic ?

Résultats attendus:

  • Anémie mégaloblastique probable
  • Macocytose, macro-ovalocytes, hématies fragmentées
  • Hypersegmentation nycléaire des polynucléaires neutrophiles
Formule leucocytaire attendue
Formule (%) Pourcentage Valeur abs. (Giga/l)
Polynucléaires neutrophiles 67 % 1,30
Polynucléaires éosinophiles 2 % 0,04
Polynucléaires basophiles 0 %
Lymphocytes 30 % 0,60
Monocytes 1 % 0,02
Lymphocytes hyperbasophiles (type MNI) 0 %
Métamyélocytes neutrophiles 0 %
Myélocytes neutrophiles 0 %
Promyélocytes neutrophiles 0 %
Blastes 0 %
Cellules anormales (préciser en commentaire) 0 %
Erythroblastes (pour 100 leucocytes)  

Commentaire:

Que montrent les données biologiques de l'énoncé ?

L'hémogramme montre une pancytopénie et une macrocytose franche.

Les histogrammes des volumes plaquettaires et érythrocytaires sont anormaux : absence de retour à la ligne de base de la courbe plaquettaire, courbe des GR très déformée avec pic aux environs de 140 fl et épaulement très important à gauche, se poursuivant en deçà des 50 fl. Cet aspect, très caractéristique de la carence en vitamine B12, fait présager l'observation d'une grande anisocytose sur le frottis, associant des formes très macrocytaires, des microcytes,  des fragments, des plaquettes de grande taille.

Les dosages biochimiques montrent une franche hypoprotidémie et une hypoalbuminémie, à mettre en rapport avec l'état de dénutrition sévère du patient. Il y a des stigmates biologiques d'hémolyse (LDH très augmentées, hyperbilirubinémie modérée, haptoglobine très basse) alors que l'anémie n'est pas régénérative (réticulocytes très bas) : Les mégaloblastes sont fragiles et meurent souvent précocement par apoptose : cette hémolyse intra médullaire se traduit par des signes cliniques (ictère) et biologiques (bilirubine, LDH augmentées) d'hémolyse alors que l'anémie n'est pas régénérative

 

Analyse du frottis sanguin

Le frottis confirme en effet l'existence de nombreuses anomalies érythrocytaires : hématies macrocytaires normochromes (macro-ovalocytes), anisocytose marquée, poïkilocytose avec présence d'hématies fragmentées ressemblant à des schizocytes, des hématies en larme

Il y a une neutropénie modérée et l'hypersegmentation nucléaire des polynucléaires neutrophiles est nette : la formule d'Arneth montre 62% d'éléments à 5 lobes ou plus (souvent 6 ou  7 lobes), 32% à 4 lobes, 6% à trois lobes.

L'ensemble de ces anomalies est très évocateur d'un état carencé en folates et/ou en vitamine B12. Il faut proposer des dosages vitaminiques, à réaliser avant tout apport transfusionnel ou traitement.

 

 

Investigations complémentaires

Le myélogramme, réalisé ici dans le cadre de l'urgence avant transfusion et avant traitement vitaminique, montre l'aspect typique d'une mégaloblastose carentielle : moelle riche avec une dysmyélopoïese majeure associant une nette hyperplasie érythroblastique, un nombre important de mégaloblastes et de métamyélocytes géants (Cf. images).

Les dosages vitaminiques montrent un  taux sérique de la vitamine B12  à 110 ng/l (N : 197-866), et un taux de folates sériques à 0.5 µg/l (N : 2.7-34). Par ailleurs le taux de 25 OH vitamine D est également effondré : il s'agit donc d'une carence vitaminique globable.

 

Enquête étiologique

Elle met en évidence de graves erreurs alimentaires et un état de dénutrition sévère sur fond d'intoxication éthylique chronique.

La fibroscopie oeso-gastro-duodénale et les biopsies dirigées montrent un aspect atrophique de la muqueuse fundique et une  gastrite pétéchiale avec présence d'assez nombreux Helicobacter pylori.

La recherche des anticorps anti estomac et anti FI est négative (élimination d'une maladie de Biermer)

 

 

Conduite du traitement :

Transfusion de deux culots érythrocyaires aux urgences, puis deux autres le lendemain.

Supplémentation vitaminique débutée : hydroxocobalamine 1000 µg/j tous les 2j x 6 par voie intramusculaire (reconstitution des réserves) puis  1000 µg/mois en IM à poursuivre à vie du fait de la malabsorption très probable, acide folique au long cours avec contrôle dans 3 à 6 mois, Vitamine D 100 000UI une ampoule tous les 15 j pendant deux mois.

Après la première injection de vit B12 on observe une normalisation des LDH en 24-48 heures, une crise réticulocytaire au 8ème jour de traitement, et une normalisation plus tardive de l'hémoglobine (6 à 10 semaines) avec normalisation progressive du VGM.

Remarque : un  bilan martial (fer + ferritinémie) est préconisé après 6 - 8 semaines de traitement pour rechercher une éventuelle carence (épuisement des réserves martiales par reprise d'une érythropoïèse efficace)  et traiter celle-ci.

 

Pour en savoir plus :

Métabolisme de la vitamine B12 et de l'acide folique

http://hematocell.univ-angers.fr/index.php/enseignement-de-lhematologie-cellulaire/globules-rouges-et-leur-pathologie/31-les-carences-en-acide-folique

Anémies macrocytaires et anémies mégaloblastiques

http://hematocell.univ-angers.fr/index.php/enseignement-de-lhematologie-cellulaire/globules-rouges-et-leur-pathologie/29-anemies-macrocytaires

La maladie de Biermer (et autres carences en vitamine B12)

http://hematocell.univ-angers.fr/index.php/enseignement-de-lhematologie-cellulaire/globules-rouges-et-leur-pathologie/30-la-maladie-de-biermer-et-autres-carences-en-vitamine-b12

Les carences en acide folique

http://hematocell.univ-angers.fr/index.php/enseignement-de-lhematologie-cellulaire/globules-rouges-et-leur-pathologie/51-metabolisme-de-la-vitamine-b12-et-de-lacide-folique

1. Histogrammes des volumes plaquettaires et érythrocytaires

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Les histogrammes des volumes plaquettaires et érythrocytaires sont anormaux : absence de retour à la ligne de base de la courbe plaquettaire, courbe des GR très déformée avec pic aux environs de 140 fl et épaulement très important à gauche, se poursuivant en deçà des 50 fl. Cet aspect, très caractéristique de la carence en vitamine B12, fait présager l’observation d’une grande anisocytose sur le frottis, associant des formes très macrocytaires, des microcytes, des fragments, des plaquettes de grande taille

2. Frottis sanguin

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Polynucléaire neutrophile hypersegmenté, macro-ovalocytes, poïkilocytose, hématies fragmentées.

3. Frottis sanguin

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Polynucléaire neutrophile hypersegmenté, macro-ovalocytes, dacryocytes

4. Frottis sanguin

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Pour comparaison, petit lymphocyte (environ 11µm) avec macro-ovalocytes et fragments érythrocytaires

5. Frottis sanguin

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Pour comparaison, petit lymphocyte (environ 11µm) avec macro-ovalocytes

6. Frottis sanguin

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Nombreuses anomalies érythrocytaires : hématies macrocytaires normochromes (macro-ovalocytes), anisocytose marquée, poïkilocytose avec présence d'hématies fragmentées ressemblant à des schizocytes, des hématies en larme

7. Frottis sanguin

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Nombreuses anomalies érythrocytaires : hématies macrocytaires normochromes (macro-ovalocytes), anisocytose marquée, poïkilocytose avec présence d'hématies fragmentées ressemblant à des schizocytes, des hématies en larme

8. Frottis sanguin

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Nombreuses anomalies érythrocytaires : hématies macrocytaires normochromes (macro-ovalocytes), anisocytose marquée, poïkilocytose avec présence d'hématies fragmentées ressemblant à des schizocytes, des hématies en larme

9. Frottis sanguin

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Nombreuses anomalies érythrocytaires : hématies macrocytaires normochromes (macro-ovalocytes), anisocytose marquée, poïkilocytose avec présence d'hématies fragmentées ressemblant à des schizocytes, des hématies en larme

10. Frottis sanguin

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Polynucléaires hypesegmentés et nombreuses anomalies érythrocytaires : hématies macrocytaires normochromes (macro-ovalocytes), anisocytose marquée, poïkilocytose avec présence d'hématies fragmentées ressemblant à des schizocytes, des hématies en larme

11. Frottis sanguin

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Galerie d'images : hyersegmentation nucléaire des polynucléaires neutrophiles

12. Frottis sanguin

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Il y a une neutropénie modérée et l’hypersegmentation nucléaire des polynucléaires neutrophiles est nette : la formule d’Arneth montre 62% d’éléments à 5 lobes ou plus (souvent 6 ou 7 lobes),

13. Frottis médullaire

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Moelle riche avec une dysmyélopoïese majeure associant une nette hyperplasie érythroblastique, un nombre important de mégaloblastes et de métamyélocytes géants

14. Frottis médullaire

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Dysérythropoïèse. Les érythroblastes s'appellent ici des mégaloblastes : très grands, avec chromatine d'aspect immature (perlée) par défaut de duplication de l’ADN et cytoplasme très abondant et de maturité avancée : c’est l’ asynchronisme de maturation nucléo cytoplasmique.

15. Frottis médullaire

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Dysérythropoïèse.Les érythroblastes s'appellent ici des mégaloblastes : très grands, avec chromatine d'aspect immature (perlée) par défaut de duplication de l’ADN et cytoplasme très abondant et de maturité avancée : c’est l’ asynchronisme de maturation nucléo cytoplasmique. Dysgranulopoïèse : augmentation de taille des myélocytes et métamyélocytes : ces derniers ont un noyau anormalement allongé (en ruban).

16. Frottis médullaire

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Dysgranulopoïèse : augmentation de taille des myélocytes et métamyélocytes : ces derniers ont un noyau anormalement allongé (en ruban).

17. Frottis médullaire

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Dysérythropoïèse. Les érythroblastes s'appellent ici des mégaloblastes : très grands, avec chromatine d'aspect immature (perlée) par défaut de duplication de l’ADN et cytoplasme très abondant et de maturité avancée : c’est l’ asynchronisme de maturation nucléo cytoplasmique.

18. Frottis médullaire

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Dysgranulopoïèse : augmentation de taille des myélocytes et métamyélocytes : ces derniers ont un noyau anormalement allongé (en ruban).
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