Confrontations ABP en cytologie hématologique

Dossier 2014-2/C: Syndrome de Sézary

Données clinico-biologiques:

Patient de 54 ans, agriculteur, récemment employé dans un abattoir de canards. Ses antécédents  se résument à un asthme et une dermatite atopique depuis l'enfance. Il est apparu depuis quelques semaines une érythrodermie desquamative quasi généralisée, d'aspect eczématiforme, associée à une kératodermie palmo-plantaire, sans prurit ni altération de l'état général. L'interrogatoire ne retrouve pas d'introduction récente de médicament ni de contexte infectieux contemporain à l'éruption. L'examen clinique retrouve de petites adénopathies diffuses. Son médecin traitant a d'abord pensé à une évolution de la dermatite atopique et a administré pendant quelque temps un traitement par corticoïdes injectables. Devant l'absence d'amélioration notable, le patient est orienté vers le service de médecine interne de l'hôpital général voisin.

Un hémogramme est réalisé:

GB: 17.8 G/l; GR: 4.3 T/l; Hgb: 14.5 g/dl; VGM: 100 fl; TCMH: 34 pg; CCMH: 34 g/dl; plaquettes: 344 G/l

Le reste du bilan biologique ne montre pas de particularité notable

Quelle est votre interprétation et vers quel diagnostic vous orientez-vous?

 

Critères de notation (à la fin des "commentaires")

Résultats attendus:

  • Syndrome de Sézary
  • Dissémination sanguine d'un LNH à petites cellules matures
Formule leucocytaire attendue
Formule (%) Pourcentage Valeur abs. (Giga/l)
Nb de leucocytes (en Giga/l)   17.8
Polynucléaires neutrophiles 24 % 4,27
Polynucléaires éosinophiles 3 % 0,53
Polynucléaires basophiles 1 % 0,18
Lymphocytes 11 % 1,96
Monocytes 6 % 1,07
Lymphocytes hyperbasophiles (type MNI) 0 % 0,00
Métamyélocytes neutrophiles 0 % 0,00
Myélocytes neutrophiles 0 % 0,00
Promyélocytes neutrophiles 0 % 0,00
Blastes 0 % 0,00
Cellules anormales (préciser en commentaire) 55 % 9,79
Erythroblastes (pour 100 leucocytes)   0

Commentaire:

Qu'est ce qu'une érythrodermie?

Une érythrodermie est définie par une éruption érythémateuse et squameuse souvent suintante, généralisée sans espace de peau saine (classiquement plus de 90% du tégument) d'installation aiguë ou subaiguë.

Principales étiologies des érythrodermies :

  • Dermatoses préexistantes : ce sont les causes les plus fréquentes d'érythrodermies. Les dermatoses érythrodermiques les plus rencontrées chez l'adulte sont le psoriasis et l'eczéma. Il était légitime, dans le contexte de dermatose chronique du patient, de s'orienter de prime abord vers cette hypothèse.
     
  • Médicaments : l'interrogatoire doit être minutieux à la recherche d'un médicament inducteur. Le délai est en général d'une semaine après l'introduction du médicament. On observe fréquemment au niveau biologique une hyperéosinophilie, un syndrome mononucléosique, une cytolyse hépatique importante.
     
  •  Causes infectieuses : Le clinicien doit penser à la possibilité d'une érythrodermie infectieuse d'origine microbienne, virale, en particulier VIH + et surtout parasitaire (gale norvégienne chez le sujet âgé).
     
  • Hémopathies : L'hypothèse d'un lymphome T cutané épidermotrope, en particulier d'un syndrome de Sézary, doit être soulevée devant une érythrodermie chronique, souvent prurigineuse et infiltrée, surtout si celle-ci est associée à des adénopathies périphériques. D'autres hémopathies peuvent, beaucoup plus rarement, se manifester par une érythrodermie : maladie de Hodgkin, lymphome malin non hodgkinien, leucémie, myélodysplasie…

 

Interprétation de l'hémogramme et du frottis sanguin :

L'hémogramme montre une hyperleucocytose modérée. L'analyseur d'hématologie signalait une hyperlymphocytose associée à une alarme morphologique "lymphocytes anormaux?"

On note une macrocytose modérée, sans anémie.

L'examen du frottis montre une population lymphoïde anormale, constituée de grandes et de petites cellules. Les plus grandes sont facilement repérables, les plus petites plus difficilement, surtout dans les zones plus épaisses de l'étalement.  Mais toutes ces cellules sont ici suffisamment nombreuses pour pouvoir affirmer l'existence d'une population lymphoïde pathologique (55% des leucocytes). Leur chromatine est mature et toutes montre un rapport nucléocytoplasmique plutô élevé, proche de 1 pour les plus petites cellules, de 0.8 ou 0.9 pour les plus grandes. Pour au moins une partie des cellules les anomalies de la texture et du contour nucléaire sont très nettes, avec des encoches bien marquées, des replis chromatiniens, un aspect cérébriforme ou en "coups d'ongles". La chromatine est particulière, différente de celle des lymphocytes normaux du frottis, dense et sombre dans les petites cellules, plus lâche dans les plus grandes, mais avec dans les deux cas des zones claires daan sla chromatine réalisant un aspect permet de bien identifier ces cellules anormales, même quand les replis nucléaires apparaissent de façon moins évidente.

Les quatre grandes circonstances où l'on observe des cellules lymphoïdes à noyau irrégulier sont : la LLC atypique, le LNH folliculaire, le LNH de la zone manteau  et la dissémination de LNH de type T (Syndrome de Sézary, leucémie prolymphocytaire T, LNH-T périphérique …). La morphologie permet ici de restreindre les hypothèses à celle du LNH de la zone manteau et celle d'un LNH-T et le contexte clinique d'érythrodermie permet enfin de retenir  un syndrome de Sézary en première hypothèse.

 

Bilan complémentaire et prise en charge :

L'immunophénotypage confirme l'hyperlymphocytose de type T avec mise en évidence d'un profil monotypique et anormal CD4+CD8-CD5+CD7-CD2-.Le diagnostic est confirmé par l'histologie cutanée, la mise en évidence de la clonalité des cellules pathologiques circulantes (réarrangement monoclonal du gène du récepteur T gamma à l'antigène).

L'évolution de l'érythrodermie est bonne sous dermocorticoïdes mais sans disparition complète des lésions. Un traitement par Méthotrexate est débuté.

 

Mycosis fungoïdes et syndrome de Sézary

  • Le syndrome de Sézary (SS) est une maladie très rare, survenant généralement chez l'adulte de plus de 60 ans et définie par la triade erythrodermie + adénopathies + présence de cellules T néoplasiques avec noyau cérébriforme (cellules de Sézary) dans la peau, les ganglions lymphatiques et le sang. De plus un ou plusieurs des critères suivants sont requis : un compte absolu de cellules de Sézary d'au moins 1 G/l, expansion d'une population T CD4+ avec rapport CD4/CD8 > 10 et /ou perte d'un ou plusieurs antigènes T 
  • Il correspond, selon la classification ISCL-EORTC, à la forme hématologique du stade IV du Mycosis fungoïdes (MF), un lymphome T cutané caractérisé par des infiltrats de cellules T de taille petite à moyenne, avec un noyau cérébriforme. 
  • Le phénotype habituellement observé est CD2+, CD3+, TCRb+, CD5+, CD4+, CD8-. Une absence d'expression du CD7 est fréquente, et d'autres anomalies peuvent aussi être observées, surtout dans les formes avancées.
  • Sur le plan cytogénétique, on note un réarrangement clonal des gènes du récepteur T à l'antigène chez la plupart des malades. Un caryotype complexe est observé chez beaucoup de patients, particulièrement dans les formes évoluées.
  • Sur le plan pronostique, le facteur le plus important est l'extension cutanée et extra-cutanée du mycosis fungoïdes. Les patients avec une maladie limitée ont généralement un excellent pronostic avec une survie similaire à celle de la population générale du même âge. Dans les formes les plus avancées, le pronostic est sombre, particulièrement chez les patients avec une dissémination extra-cutanée. Un âge avancé, des LDH élevées, la transformation histologique avec cellules blastiques sont également d'autres facteurs de mauvais pronostic.
  • Concernant le traitement, il n'existe quasiment aucune grande étude prospective randomisée dans ce domaine mais soit des études rétrospectives, soit de petites séries. Le choix thérapeutique est surtout orienté par le degré de l'atteinte cutanée (extension et infiltration des lésions).  Pour le syndrome de Sézary, les traitements permettent le plus souvent des réponses partielles et transitoires. Les principaux traitements sont l'association CHLORAMINOPHENE-Prednisone ou le METHOTREXATE à faibles doses qui sont en général bien supportés chez les sujets âgés. Lorsqu'elle est disponible, la photochimiothérapie extra-corporelle (photopherèse) est une alternative intéressante. A l'heure actuelle, des approches thérapeutiques se tournent vers l'immunothérapie plus spécifiques (anticorps monoclonaux, protéines de fusion couplant la toxine diphtérique et l'interleukine 2...) mais leur place n'est pas encore clairement déterminée.

 

Critères de notation :

A : Formule totalisant 60 à 70% de cellules lymphoïdes dont une population clairement anormale (représentant une grande partie de la population lymphocytaire ou quantifiée au moins à 10% des leucocytes) et évocatrices de cellules de Sézary. Diagnostic retenu de syndrome de Sézary compte tenu du contexte clinique. Indication d'un immunophénotypage.

B : Réponse acceptable, mais cellules de Sézary moins bien repérées (rendues <10%), réponse peu argumentée ou réponse ne tenant pas compte du contexte clinique et privilégiant un LNH de la zone manteau

C : Réponse comportant une proposition erronée ou inacceptable (Dans la formule leucocytaire, l'analyse morphologique, le diagnostic, la démarche et l'argumentation)

D : Réponse globalement insuffisante ou inadaptée (Lymphocytose réactionnelle, LLC typique …)

E : Réponse non reçue

1. Frottis sanguin

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Cellules de Sézary : cellules mononucléées, de taille moyenne à grande (plus grandes que les lymphocytes normaux et souvent plus grandes que les polynucléaires neutrophiles), au cytoplasme plus ou moins abondant selon l’étalement des cellules, et surtout caractérisées par un noyau à chromatine mature très irrégulier, avec de multiples encoches ou replis chromatiniens, souvent cérébriforme

2. Frottis sanguin

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Deux cellules de Sézary et un petit lymphocyte normal

3. Frottis sanguin

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Quatre cellules de Sézary et un petit lymphocyte normal en bas à droite

4. Frottis sanguin

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Cellule de Sézary

5. Frottis sanguin

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Cellule de Sézary, polynucléaire neuntrophile

6. Frottis sanguin

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Cellule de Sézary (grande taille)

7. Frottis sanguin

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Cellule de Sézary (petite taille)

8. Frottis sanguin

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Cellule de Sézary (petite taille)

9. Frottis sanguin

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Polynucléaire éosinophile et petite cellule de Sézary

10. Frottis sanguin

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Cellules de Sézary

11. Frottis sanguin

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Cellules de Sézary

12. Frottis sanguin

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Cellules de Sézary

13. Frottis sanguin

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Cellules de Sézary

14. Immunophénotypage

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L'immunophénotypage confirme l'hyperlymphocytose de type T avec mise en évidence d'un profil monotypique et anormal CD4+CD8-CD5+CD7-CD2-.
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