Pancytopénies

 

1. Définition

 

Diminution des 3 paramètres de l’hémogramme en deçà des valeurs normales pour l’âge et le sexe

 

Ce qui correspond chez l’adulte à :

                * anémie :                          hémoglobine < 13 g/dL (homme) ou < 12g/dL (femme),

                * leucopénie :                     N° leucocytes < 4 G/L avec neutropénie (< 1.5 G/L)

                * thrombopénie :                 N° plaquettes < 150 G/L

 

La diminution de ces 3 lignées peut être modérée ou sévère, parallèle ou dissociée, prédominant sur une ou deux d’entre elles (= bicytopénies)

 

En pratique la démarche est identique pour une bicytopénie et une pancytopénie.

 

Les signes biologiques de gravité sont les mêmes que pour une aplasie médullaire :

 

                                         Neutrophiles      < 0.5 G/L

                                         Plaquettes         < 20  G/L

                                         Réticulocytes    < 20  G/L

 

2. Circonstances de découverte et signes cliniques

 

* Parfois découverte fortuite, à partir d’un hémogramme prescrit pour bilan de santé.

 

* Parfois il existe une pathologie préexistante: connue (cirrhose, …) ou une chimiothérapie,...

 

* Parfois il existe des manifestations cliniques des cytopénies:

 

                - syndrome anémique avec pâleur cutanéo-muqueuse et dyspnée d’effort.

                - syndrome hémorragique cutané ou muqueux, et plus rarement viscéral.

                - syndrome infectieux.

 

L’interrogatoire précisera : âge, antécédents, traitements, infections, signes fonctionnels, prise notamment de médicaments (chimiothérapie, sels d’or, sulfamides…) exposition à des toxiques, à une radiothérapie ou des radiations ionisantes…

 

Il faut rechercher : splénomégalie, hépatomégalie, adénopathies.

 

Préciser les critères cliniques de gravité (idem ceux d’une aplasie médullaire) :

 

- signes de mauvaise tolérance à l’anémie,

- signes infectieux,

- signes hémorragiques, notamment : purpura extensif cutané ou muqueux (bulles hémorragiques buccales), saignements viscéraux, hémorragies rétiniennes.

 

3. Démarche diagnostique initiale

 

Les pancytopénies ont une origine soit centrale soit périphérique.

 

Quelques examens biologiques sont indispensables pour l’orientation initiale :

 

* N° des réticulocytes, presque toujours diminuée dans les pancytopénies d’origine centrale,

 

* Etude attentive du frottis sanguin:

 

                               - recherche de blastes : évoqueront une leucémie aiguë ou une myélodysplasie,

                               - recherche de tricholeucocytes,

                               - myélémie ou érythromyélémie : si quelques blastes associés, penser à une splénomégalie myéloïde chronique (SMC), surtout si anisopoïkilocytose en plus, à une irritation médullaire par métastases de tumeurs solides (surtout si érythromyélémie),

                               - recherche de dacryocytes (ou hématies en larme) = signe de myélofibrose et/ou de splénomégalie et/ou d’anémie très sévère,

                               - recherche de schizocytes : associés à une macrocytose ils sont signe de carence en vit B12 ou en folates, sinon leur présence oriente vers une micro-angiopathie thrombotique.

 

La ponction médullaire avec myélogramme sera envisagée en fonction de la situation clinique et des résultats de l’hémogramme.

 

La Biopsie Ostéo Médullaire (BOM) sera utile pour confirmer ou porter certains diagnostics.

 

4. Pancytopénies d’origine périphérique

 

Nombre de réticulocytes normal ou élevé (> 120-150 G/L)

 

Mécanismes: destruction extra médullaire et/ou séquestration extra médullaire

 

4.1. Hypersplénisme: cause principale

 

Rechercher une splénomégalie, des signes fonctionnels associés : gêne, pesanteur, troubles du transit.

Neutropénie et thrombopénie sont liées à une séquestration, alors que l’anémie, lorsqu’elle survient, est liée à l’hémodilution

 

En pratique :

 

* Les splénomégalies des maladies de système, des états infectieux, et d’hypertension portale (et les causes rares non hémato) présentent une mono-, bi-, ou une pancytopénie +/- intense, sans proportionnalité parfaite ;

 

* Au cours des splénomégalies « hématologiques » les anomalies de production (médullaire, ganglionnaire, splénique) prédominent souvent et masquent les anomalies liées à l’hypersplénisme.

 

Principales étiologies

 

Splénomégalies fébriles, en rapport avec une pathologie infectieuse

                               Infections bactériennes, virales, ou parasitaires.

                               Activation macrophagique (au cours des déficits immunitaires primitifs ou acquis)

 

Splénomégalie des maladies de système

                               LEAD, polyarthrite rhumatoïde (syndrome de Felty, maladie de Still), sarcoïdose.

                               [dans le LEAD la thrombopénie peut être majeure, avec saignements, la leucopénie restant modérée et mixte (diminution parallèle des neutrophiles et des lymphocytes), l’anémie s’installant progressivement au cours de l’évolution].

 

Splénomégalie d’hypertension portale

                               Lésion pré-hépatique (thrombose splénique ou portale)

                                Lésion intra-hépatique : cirrhose quelle qu'en soit la cause

                               Lésion post-hépatique : thrombose sus hépatique (Budd-Chiari)

 

Etiologies rares non hématologique

                               tumeurs bénignes (kyste, abcès), malignes (fibrosarcomes, hémangioblastomes…)

                               maladies de surcharge : Gaucher, Niemann Pick

 

Splénomégalie des hémolyses : anémie d’origine essentiellement hémolytique, autres cytopénies souvent absentes (­ PNN en poussée d’hémolyse)

                               Maladies constitutionnelles (sphérocytose héréditaire, hémoglobinopathies, anomalie des enzymes du globule rouge ; anémies hémolytiques acquises

 

Splénomégalie des maladies hématologiques : les cytopénies de l’hypersplénisme sont +/- totalement masquées

                               Pathologies myéloïdes : LMC, SMC, LMMC, LA monoblastiques.

                               Pathologies lymphoïdes : LAL, LLC, LNH (tous types), M de Hodgkin

 

4.2. Autres situations.

 

Parfois le purpura thrombocytopénique thrombotique (Syndrome de Moschowitz) : réaliser un bilan d’hémostase à la recherche d’une coagulopathie de consommation.

 

5. Pancytopénies d’origine centrale

 

Nombre de réticulocytes normal ou diminué (< 50-100 G/L)

 

Quatre circonstances majeures : aplasie / dysplasie / envahissement / myélofibrose.

 

5.1. Aplasie médullaire = insuffisance médullaire quantitative

 

Pancytopénie +/- sévère, sans cellules anormales au frottis sanguin.

Ponction médullaire de réalisation aisée, mais myélogramme pauvre en cellules : la BOM confirme que la moelle est pauvre (voir enseignement sur les aplasies médullaires).

 

5.2. Dysplasie = insuffisance médullaire qualitative

 

L’hémogramme est souvent évocateur : macrocytose isolée ou panytopénie, macroovalocytes, schizocytes, neutrophiles hypersegmentés (carence ou toxiques) ou hyposegmentés et hypogranuleux (myélodysplasie).

La moelle est souvent richement cellulaire.

 

Principales circonstances :

                                    anémies carentielles (vit B12, folates) = anémies mégaloblastiques

                               syndromes myélodysplasiques

                               effets secondaires des toxiques (chimiothérapies ou autres)

 

5.3. Envahissement médullaire

 

La moelle est souvent richement cellulaire.

 

Principales circonstances :

 

                Toutes les maladies hématologiques pouvant infiltrer la MO : leucémies aiguës, myélome, lymphomes,

 

                Métastases de tumeurs solides (chez l’adulte : cancers du sein, rein, prostate, poumon, thyroïde, tumeurs à petites cellules ou tumeurs de blastème chez l’enfant) [lors de localisations médullaires de tumeurs solides, surtout chez l’adulte, la MO peut être apparemment pauvre, difficile à aspirer (fibrose), montrant des placards de cellules néoplasiques].

 

5.4. Myélofibrose.

 

Cytopénies parfois orientatrices (monocytopénie des leucémies à tricholeucocytes), blastes de morphologie particulière (micromégacaryocytes) ou non, érythromyélémie, dacryocytes.

 

La ponction médullaire est souvent difficile (os dur), le myélogramme pauvre. La BOM est nécessaire pour affirmer la myélofibrose (colorations spéciales) et aide au diagnostic de la maladie causale :

 

Splénomégalie myéloïde chronique

Myélofibroses avec cellules hématopoïétiques anormales : leucémie à tricholeucocytes, myélofibrose maligne, LA mégacaryocytaires ;

Parfois tumeur solide métastasée.

 

 

 

Conclusion.

 

Il est important d’évaluer la gravité immédiate (clinique et biologique) et d’instaurer un traitement adapté symptomatique de l’infection, de l’anémie, du saignement.

L’examen de base est l’hémogramme, avec les critères biologiques de gravité, et l’examen attentif du frottis sanguin qui oriente souvent le diagnostic étiologique

 

 

août 2011