Anémies hémolytiques acquises non immunologiques

1. Définition

 

AH extracorpusculaires secondaires à la destruction prématurée des GR par ailleurs normaux par une agression extérieure à ceux-ci.

Trois situations prédominent : origine infectieuse, toxique, ou fragmentation des GR.

On y inclut l’hémoglobinurie nocturne paroxystique : anomalie acquise clonale de la cellule souche hématopoïétique(voir enseignement portant sur les aplasies médullaires)

 

2. Présentation clinique générale

 

Hémolyse :

- soit chronique, avec pâleur, asthénie, ictère +/- marqué et urines foncées (= excès d’urobiline),

- soit aiguë, avec hyperthermie avec frissons, malaise intense, nausées, douleurs abdominales, douleurs lombaires, pâleur intense et signes d’anémie aiguë, état de choc pouvant précéder le coma : elle correspond à une hémolyse intravasculaire et constitue une urgence médicale.

Le contexte doit être précisé impérativement

 

3. Diagnostic biologique

 

3.1. Quand l’hémolyse est chronique

 

Anémie modérée et parfois absente, compensée par un nombre élevé de réticulocytes.

Bilan d’hémolyse perturbé : augmentation de la bilirubine libre et des LDH ; haptoglobine normale (compensée par une synthèse accrue) ou diminuée.

 

3.2. Dans le cadre d’un accident hémolytique aigu

 

Hémogramme.

Anémie normochrome normocytaire, d’importance variable (modérée à majeure).

N° réticulocytes : augmentation 3-5 j après le début de l’hémolyse

Remarques.

L’anémie peut devenir macrocytaire si grand excès de réticulocytes.

En cas d’hémolyse intense, présence d'érythroblastes dans le sang circulant (en parallèle de l’hyper réticulocytose).

Morphologie érythrocytaire : anormale dans certains cas (toujours rechercher au moins les schizocytes).

Hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles et petite myélémie si hémolyse massive.

Plaquettes : nombre variable souvent un peu augmenté, parfois diminué si CIVD associée.

Myélogramme

Inutile (montrerait une moelle riche avec hyperplasie érythroblastique).

Biochimie : bilan d’hémolyse perturbé :

                Teinte rose rouge du plasma dans les premières heures (hémoglobine libre plasmatique) puis brun 12 à 24 heures après (methémalbumine) (si Hb plasmatique > 200 mg/L),

                Hémoglobinémie libre plasmatique, > 100 mg/L,

                Haptoglobine < 0.3 g/L (transporte l'Hb libre vers les macrophages) [chute également de l’hémopexine],

                Augmentation des LDH,

                Excès de bilirubine libre (idem réticulocytes, apparaît 2-3 j après le début de l’hémolyse).

Etude des urines

Hémoglobinurie (à différencier de l’hématurie, où les GR sont intacts après examen microscopique et compte d’Addis) ; hémosidérinurie secondaire (après 1-3 semaines)

Autres.

Rechercher les signes d’insuffisance rénale (ionogramme sanguin, créatinine..)

Bilan d’hémostase : recherche de CIVD

Augmentation non spécifique du fer sérique et de la ferritinémie

 

4. Diagnostic étiologique

 

4.1. Causes infectieuses

 

- Paludisme

Selon les espèces : hémolyse aiguë, chronique, ou récurrente.

Voir le document spécifique concernant le paludisme.

 

- Babésiose

Maladie parasitaire du bétail transmise par des piqûres de tiques (réservoir = rongeurs). L’homme est parfois piqué, ce qui provoque une maladie aiguë fébrile : anémie hémolytique avec thrombopénie et parfois leucopénie.

Le parasite est Babesia microti (Amérique du Nord) ou Babesia divergens (cas européens, rares mais plus sévères : presque uniquement observés chez le splénectomisé où l’hémolyse est aiguë et sévère).

Diagnostic positif par examen des GR sur frottis sanguin : souvent plusieurs parasites par GR.

Le traitement des formes sévères utilise des antibiotiques et la quinine.

 

- Infection à Bartonella

(surtout en Amérique du sud).

Piqûre par phlébotomes qui transmettent des B bacilliformis, coccobacilles adhérents aux GR. Après 3 semaines d’incubation (= fièvre de Oroya) apparait une AH aiguë intravasculaire.

- Trypanosomiase (maladie du sommeil ; Afrique).

AH normochrome normocytaire régénérative modérée à sévère. Le test de Coombs direct est parfois positif. Le diagnostic est réalisé en recherchant le parasite sur le frottis sanguin ou sur une goutte épaisse. Des tests immunologiques d’orientation existent également.

Mécanisme de l’hémolyse : mixte, toxique et immunologique.

- Leishmaniose viscérale.

Maladie liée à L. donovani, atteignant la rate, le foie et les ganglions.

Après piqûre par une mouche, la phase d’incubation est marquée par fièvre, malaises, sueurs, anorexie, puis une organomégalie progressive. L’hépato splénomégalie provoque une pancytopénie progressive (hypersplénisme).

Bilan d’hémolyse anormal (des GR non sensibilisés sont détruits par les macrophages du foie et de la rate, en tant que réponse non spécifique au parasite (+/- idem paludisme)).

Diagnostic sur frottis de MO : richement cellulaire, on recherche les parasites intramacrophagiques ou libres (ovalaires avec un petit noyau et un flagelle).

- Septicémie à Clostridium perfringens

 Suite d'avortements, d’infections biliaires ou digestives: tableau d’hémolyse massive intravasculaire et insuffisance rénale aiguë. Un traitement antibiotique précoce est indispensable, avant résultat des cultures bactériennes. Pronostic souvent péjoratif.

La toxine de C. perfringens est une phospholipase qui lyse la membrane des GR en formant des lysolécithines.

- Autres infections bactériennes. De nombreuses infections sévères (septicémies) peuvent induire une AH, soit par effet direct ou libération d’un composant hémolytique (streptococcus), soit  indirectement (AH par fragmentation de type SHU ou en association avec une CIVD).

 

- Infections virales

 CMV : par association d’action toxique pure et d’une réaction immune avec formation d’auto Ac.

 

4.2. Causes toxiques chimiques et médicamenteuses

 

- action lipolytique

                saponine, benzène, toluène

- agents oxydants

                Les sulfones, la phénacétine, le cisplatine, divers produits toxiques (phénol, naphtaline des boules à mites, chlorates, nitrates, colorants à base d’aniline) peuvent oxyder directement l’hémoglobine, ou agir indirectement (réaction avec l’oxygène du GR et formation de peroxydes en excès, dépassant les possibilités de détoxification par le système du glutathion) : l’Hb précipite en methémoglobine.

Une AH apparaît en une à quelques semaines ; l’arrêt d’exposition au toxique provoque un retour à l’état normal en quelques semaines.

                Chez les patients présentant un déficit en G6PD ou en enzymes du métabolisme du glutathion, la sensibilité aux toxiques oxydants est fortement accrue : les effets sont identiques, mais plus rapides et plus intenses.

                Les hématies peuvent être morphologiquement anormales sur frottis sanguin : aspect d’hématies mordues ou bite cells, ou semi fantômes ou hémi-ghosts (voir images dans le document concernant les AH par déficit enzymatique en G6PD) [une région du GR paraît désagrégée et une autre très dense).

                Présence de corps de Heinz : en présence de cristal violet (ou de bleu de crésyl brillant) les précipités de metHb apparaissent dans les GR sous forme de grosses ponctuations violettes.

                Les sels de cuivre ont une action comparable (sulfate de cuivre, sels de Cu des bains d’hémodialyse). Au cours de la maladie de Wilson (déficit constitutionnel en céruléoplasmine) on observe une AH.

- intoxication par le plomb (peintures, batteries au plomb : inhalation de vapeurs)

                Le plomb inhibe 2 enzymes mitochondriales (voir enseignement sur les « anémies sidéroblastiques »).

Toxicité aiguë ou chronique (encéphalopathie ou troubles neurologiques, douleurs abdominales).

Présence d’hématies ponctuées sur le frottis sanguin.

- inhalation d’hydrogène arsénié (industrie des métaux)

                 AH intra vasculaire sévère, progressive en quelques heures, avec vomissements, douleurs abdominales, insuffisance rénale aiguë. Mortelle dans 20% des cas.

Mécanisme d’action précis : mal élucidé.

- Morsure d’araignées.

                La lésion oedémateuse douloureuse et nécrotique localisée peut être suivie de manifestations systémiques avec AH sévère (venin induisant une CIVD).

- Morsure de serpents.

                Plusieurs serpents ont un venin à effet neurotoxique, hémolytique, et/ou activant la coagulation

Les piqûres d’abeilles, surtout celles d’origine africaine, s’en rapprochent (mortelles si > 50 - 100 en même temps) ; risque également de choc anaphylactique.

- champignons (amanite phalloïde)

 

4.3. Causes physiques

 

- brûlures étendues

                L’hémolyse survient rapidement après exposition à une température de plus de 47°C: éclatement des hématies produisant des microcytes, des schizocytes et des microsphérocytes.

                L’anémie est parfois sévère, difficile à préciser dans le cadre de la réanimation l’état de choc, la perte liquidienne et l’hémoconcentration.

 - gelures majeures

 

4.4. Situations liées à une fragmentation des hématies

 

L’hémolyse est ici liée à la rupture directe des hématies par choc sur un obstacle, produisant des schizocytes.

 

4.4.1. Maladies du cœur.

- Toutes les situations provoquant une turbulence excessive intracardiaque : déplacement de prothèses valvulaires, maladies des valves cardiaques,

- Altération des gros vaisseaux : courants tourbillonnaires, rétrécissements, coarctation de l’aorte.

 

4.4.2. Microangiopathies thrombotiques (MAT).

 

Voir le document consacré aux "microangiopathies thrombotiques"

 

4.4.3. Causes diverses

 

- CIVD. L’hémolyse est peu sévère ; le nombre de schizocytes est faible.

- hémangiomes géants. Fragmentation des GR dans la microcirculation vasculaire anormale.

- hémoglobinurie de marche (rare).

-  au cours de diverses maladies il a parfois été rapporté une hémolyse: périartérite noueuse, LEAD, Syndrome de Kawasaki, HTA maligne

- Autres situations. Au cours des maladies hépatiques (voir ce chapitre dans « manifestations hématologiques en pathologie hépatique), au cours de l’hypersplénisme [augmentation du temps de passage des GR dans la rate : l’exposition au pH local, + acide, favorise l’hémolyse des GR les plus fragiles], des maladies rénales ((voir ce chapitre dans « manifestations hématologiques en pathologie rénale), après chirurgie cardiaque (circulation extracorporelle) il a été rapporte une hémolyse, souvent modérée, rarement franche.

 

5. Diagnostic différentiel

 

Ce sont globalement des maladies rares

La présentation clinique autant que les antécédents (+++), l’interrogatoire (si possible), et un bilan biologique basique avec hémogramme, recherche de schizocytes, et bilan d’hémolyse, vont orienter le diagnostic.

On exclut les diverses étiologies d’anémies hémolytiques avec les examens simples :

                - Morphologie érythrocytaire sur frottis (schizocytes, sphérocytes, inclusions parasitaires),

                - Test de Coombs direct.

On envisage dans un second temps l’exclusion des diverses AH constitutionnelles.

 

 

 

Références

George JN. How I treat patients with TTP in 2010. Blood 2010;116:4060-4069.

 

 

 

novembre 2011