(3) Morphologie, Phénotype, Cytogénétique des LAM : érythroblastes / mégacaryocytes / t(1;22) / inv(3)t(3;3) / granulocytes basophiles

Ce document reprend les principaux aspects morphologiques, phénotypiques, cytogénétiques et moléculaires des Leucémies Aiguës Myéloïdes dont les blastes appartiennent au moins pour partie à la lignée érythroblastique, à la lignée mégacaryocytaire / mégacaryoblastique, ou à la lignée granulocytaire basophile

 

 

1. LAM avec composante érythroblastique prédominante.

 

 

La classification OMS 2016 montre une modification importante : l'érythroleucémie ou LAM érythroïde/myéloïde, ou LAM6 de la classification FAB, disparait. 

 

Lorsqu'une hémopathie myéloïde présente un nombe élevé d'érythroblastes on se réfère au tableau suivant pour la classer :

 

Erythroblastes

% (myéloblastes dans l’ensemble des cellules de la MO (ou du Sg)

Chimiothérapie préalable ?

Anomalie CG récurrente OMS ?

Critères de LAM avec anomalies de myélodysplasie ?

OMS 2008

OMS 2016

>=  50%

NA

Oui

NA

NA

Néoplasie myéloïde post - ttt

Néoplasie myéloïde post - ttt

 

 

>= 50%

>=   20%

Non

Oui

NA

LAM avec anomalies CG récurrentes

LAM avec anomalies CG récurrentes

 

 

>= 50%

>=   20%

Non

Non

Oui

LAM avec anomalies de myélodysplasie

LAM avec anomalies de myélodysplasie

 

 

>= 50%

>=   20%

Non

Non

Non

LAM - NOS (ancienne LAM6)

LAM - NOS (sans autre spécificité)

 

 

>= 50%

< 20%  mais       >=   20% des c. non érythroblastiques

 

 

Non

Non*

NA

LAM - NOS (ancienne LAM6)

SMD**

>= 50%

< 20 % et < 20% des c. non érythroblastiques

 

 

Non

Non*

NA

SMD **

SMD**

> 80% de précurseurs érythroïdes immatures avec >= 30% proérythroblastes

< 20%

Non

Non*

NA

LAM – NOS (leucémie proérythroïde pure)

LAM – NOS (leucémie proérythroïde pure)

 

 

 

Le décompte ne retient plus le % de blastes pour 100 cellules non érythroblastiques (OMS 2008), et quand il y a ≥ 50% d’érythroblastes au myélogramme :

 

 

    Si ≥ 20% de blastes (myéloblastes) : c'est une LAM, le plus souvent une LAM avec anomalies de myélodysplasie, parfois une LAM -NOS

 

    Si < 20% de blastes (myéloblastes) : c'est un SMD

 

 

Leucémie érythroblastique ou érythroïde pure de la classification OMS 2016 :

 

                incluse parmi les LAM - NOS (No Otherwise Specification : sans spécificité par ailleurs)

                définie par : > 80% de précurseurs érythroïdes immatures avec ≥ 30% proérythroblastes.

 

C’est une prolifération érythroïde maligne, avec arrêt de maturation, assez superposable à la définition d'une LA : les blastes sont orientés exclusivement vers la lignée érythroblastique (>= 80 % des cellules de la MO), avec absence de composant myéloblastique significatif.  

 

Extrêmement rare, peut survenir à tout âge, y compris dans l'enfance

 

Hémogramme

 

Cytopénies souvent profondes, et nombre variable de blastes, d'aspect souvent indifférencié

 

Myélogramme

 

                     Forme indifférenciée : uniquement des blastes, de taille moyenne à grande, avec noyau rond, chromatine claire et un ou plusieurs nucléoles, cytoplasme nettement basophile et dépourvu de granulations mais pouvant contenir des grandes vacuoles PAS+. Les blastes les plus petits peuvent ressembler à de grands lymphoblastes et les blastes les plus grands à des myéloblastes sans maturation.

 

                     Forme + différenciée : les blastes évoquent +/- nettement des proérythroblastes

 

 

LAM6Juret55039 LAM6Juret55016  

Leucémie aiguë proérythroïde : les "blastes" évoquent des proérythroblastes

 

Leucémie aiguë proérythroïde : les "blastes" sont presque indifférenciés

 

 

 LAM6DUS-14745

 LAM6Valteau56820

 LAM6Allory43979

Pour comparaison : LAM avec > 50% d'érythroblastes et présence de myéloblastes

 Pour comparaison : dysérythropoïèse dans une LAM avec > 50% d'érythroblastes (mitoses anormales et multinucléarité)

 

 Pour comparaison : dysérythropoïèse dans une LAM avec > 50% d'érythroblastes (multinicléarité et nombreux chromosomes libres et dispersés dans le cytoplasme)

 

 

Immunophénotype

 

                    Les blastes sont négatifs pour la MPO, HLA-DR et CD34.

                    Ils peuvent être positifs pour le CD117.

                    Les formes les plus différenciées expriment la glycophorine et l'hémoglobine A.

                    Les formes les plus indifférenciées peuvent exprimer le CD36 (mais le CD36 peut aussi être exprimé par des monocytes et des mégacaryocytes).

                    Les antigènes de la lignée mégacaryocytaire (CD41 et CD61) sont habituellement négatifs mais sont exprimées dans quelques cas

 

Cytogénétique.

 

Pas d'anomalie chromosomique spécifique.

Le plus souvent on retrouve un caryotype complexe avec nombreuses anomalies structurales impliquant les chromosomes 5, 7 et 8.

 

 

Diagnostic différentiel

 

Quand il n'y a aucune différenciation proérythroblastique la séparation est parfois difficile avec les LA mégacaryoblastiques, les LAL à grands lymphoblastes, les lymphomes disséminés à grandes cellules et les LAM zéro. L'immunophénotype permet en partie l'identification, mais parfois coexistent des antigènes érythroblastiques et mégacaryocytaires.

 

 

Pronostic.

 

Evolution clinique agressive, rapidement fatale.

 

 

2. LAM avec composante mégacaryocytaire ou mégacaryoblastique.

 

  On peut les retrouver dans divers sous-groupes OMS :

 

         - LAM (mégacaryoblastique) avec t(1;22) (p13;q13) ; RBM15 - MKL1 (LAM avec anomalie cytogénétique récurrente) 

         - LA mégacaryoblastique sans spécification par ailleurs (pas d’anomalie cytogénétique récurrente)

         - Proliférations myéloïdes associées à la trisomie 21 constitutionnelle :  Réaction leucémoïde transitoire

                                                                                                                LAM associée à la trisomie 21 constitutionnelle

 

 

                     - LA associée à la translocation (1;22)

                     - LA associée aux anomalies du chromosome 3q

 

2.1. Leucémie aiguë mégacaryoblastique (LAMK).

 

Définition.

 

LA avec au moins 20 % de blastes parmi lesquels au moins la moitié appartient à la lignée mégacaryocytaire.

 

Epidémiologie et aspects cliniques.

 

Rare : < 5 % des cas de LAM

 

0bservée chez l'adulte et chez l'enfant. Une association particulière avec des tumeurs médiastinales germinales a été observée chez les hommes jeunes

 

Hémogramme.

 

Habituellement = pancytopénie

Mais une thrombocytose est parfois décrite

Morphologie sur frottis : présence de mégacaryoblastes, de micromégacaryocytes, associés à de grandes plaquettes dysplasiques et à des granulocytes dégranulés

 

Myélogramme et cytochimies

 

Moelle de richesse variable sur l'étalement : parfois l'aspiration médullaire est un échec par l'existence d'une fibrose, qui nécessite l'estimation du pourcentage de blastes avec la BOM

 

Mégacaryoblastes : taille petite ou moyenne (12 – 20 µm), avec rapport N/C élevé parfois = 1 ; noyau rond parfois légèrement irrégulier ou indenté et chromatine fine avec 1 à 3 nucléoles ; cytoplasme basophile, souvent dépourvu de granulations et pouvant montrer des bourgeons ou pseudopodes (à différencier des plaquettes collées de manière non spécifique sur des blastes). Parfois les blastes sont très petits avec un rapport N/C élevé, ressemblant à des petits lymphoblastes ou à des cellules dépourvues de cytoplasme

 

Micromégacaryocytes : petites cellules avec 1 ou 2 noyaux ronds à chromatine condensée et cytoplasme mature de texture générale évoquant celle des plaquettes sanguines. Ils ne doivent pas être comptés parmi les blastes.

 

Cytochimie de la MPO : négative dans toute la lignée,

Parfois une activité NASDA d'intensité modérée est observée (avec inhibition partielle en présence de NaF).

 

NB : la lignée mégacaryocytaire normale et pathologique possède une activité peroxydasique démontrable en microscopie électronique, qui correspond à une cyclo-oxygénase

 

Les leucémies à mégacaryoblastes avec dysplasie multilignée, si des anomalies cytogénétiques de myélodysplasie sont présentes, sont considérées comme LAM avec anomalies liées aux dysplasies plutôt que LA mégacaryoblastiques

 

Immunophénotype.

 

Les mégacaryocytes expriment au moins une des glycoprotéines plaquettaires : CD41 (IIb/IIIa) et/ou CD61 (IIIa). La glycoprotéine CD42 (Ib) est moins fréquemment présente. Les antigènes myéloïdes CD13 et CD33 sont parfois positifs. Les CD34, CD45, et HLA-DR sont souvent négatifs, surtout chez les enfants. Le CD36 est positif.

Parfois il existe une expression aberrante du CD7.

 

L’expression cytoplasmique des CD41 ou CD61 est plus spécifique que le marquage de surface, du fait de l'adhésion possible de plaquettes à la surface des blastes.

 

Sur les BOM une partie des mégacaryoblastes et toutes les formes les plus différenciées sont positives pour l’antigène von Willebrand.

 

Génétique

 

           - si trisomie 21 constitutionnelle : classer parmi les proliférations myéloïdes associées à la trisomie 21 constitutionnelle (surtout enfant)

           - si t(1;22) : classer en LAM avec anomalie cytogénétique rcurrente (surtout observée chez l'enfant)

           - si autres anomalies (on récurrentes) ou caryotype normal : classer parmi les  LA mégacaryoblastiques sans spécification particulière

 

Chez l'adute le caryotype est parfois normal, mais souvent complexe ou montrant des anomalies d'évolution clonale d'un syndrome myéloprolifératif. 

Chez les adultes jeunes avec tumeur médiastinale germinale +LA mégacaryoblastique on décrit plusieurs anomalies cytogénétiques parmi lesquelles l'iso(12p) et caractéristique.

Chez l'enfant : voir plus loin

 

 

Diagnostic différentiel

 

- LAM avec différenciation minime (LAM 0)

- LAM avec anomalie associées aux myélodysplasies

- panmyélose aiguë avec myélofibrose

- LAL

- leucémie érythroïde pure

- Chez l'enfant en particulier certaines tumeurs comme le rhabdomyosarcome alvéolaire peuvent ressembler à une LA mégacaryoblastique

- phase blastique de la LMC

- crise mégacaryoblastique des divers SMP

(dans ces 2 derniers cas il existe habituellement une histoire de maladie chronique avec splénomégalie)

 

 

NB : La distinction entre LA mégacaryoblastique, panmyélose avec fibrose et LAM avec myélodysplasie associée n'est pas toujours claire ou facile à réaliser.

 

 

Pronostic.

 

Les LAMK présentant une t(1;22) ou associées à la trisomie 21 sont de bon pronostic; les autres sont de pronostic péjoratif

 

 

2.2. Les LAMK chez l'enfant ; LA mégacaryoblastique avec t(1;22)(p13;q13)

 

Les LAMK représentent 10% des LAM de l'enfant (sont donc très rares).

 

Elles sont principalement diagnostiquées chez les enfants ayant une trisomie 21 constitutionnelle (syndrome de Down ou Mongolisme), et sont associées à des mutations du facteur de transcription GATA1.

 

En dehors de la +21 constitutionnelle, on classe les LAMK de l'enfant comme suit sur le plan cytogénétique :

 

                  - avec t(1;22)(p13;q13)         [ gène chimérique = RBM15/MKL1 (anciennement OTT/MAL) ]   :  10 % des cas

                  - avec t(11;12)(p15;p13)       [ gène chimérique = NUP98/KDM5A ]                                     :  10 % des cas

                  - avec inv(16)(p13q24)          [ gène chimérique  = CBFA2T3/GLIS2 ]                                  :   15 % des cas

                  - avec réarrangement KMT2A  [ en 11q23; divers partenaires impliqués ] *                           :   10 % des cas

                  - avec monosomie 7                                                                                                    :    6  % des cas

                  - autres anomalies, ou caryotype normal

 

(ces diverses anomalies cytogénétiques sont mutuellement exclusives)

 

* KMT2A = nouvelle dénomination de MLL

 

 

Définition, caractéristiques générales, aspects cliniques de la LAMK avec t(1;22)

 

LAM qui montre habituellement une maturation dans la lignée mégacaryocytaire.

Rare, représentant moins des 1 % des LAM

Plus fréquente chez l' enfant avant 3 ans (et souvent avant 1 an), et qui habituellement ne présentent pas de trisomie 21

Une hépatosplénomégalie importante est très fréquente.

 

                        Hémogramme et myélogramme

 

Anémie d'importance variable

Thrombopénie fréquente avec hyperleucocytose modérée et blastose modérée.

 

Le frottis médullaire n'est pas toujours richement cellulaire et la BOM montre fréquemment une petite fibrose réticulinique et collagène

Blastes = mégacaryoblastes, de taille variable, petite à grande, parfois indifférenciés et ressemblant +/- à de petits lymphoblastes

présence souvent associée de micromégacaryocytes

Pas ou peu de dysplasie des granulocytes et érythroblastes

 

                        Génétique

 

La fusion du gène RBM15 (appelé aussi OTT) du chromosome 1 avec le gène MKL1 (megacaryocyte leukemia-1 ou MAL) provoque une perturbation de l'organisation de la chromatine

 

                        Pronostic

 

Bonne réponse à la chimiothérapie intensive. Dans les cas présentant moins de 20 % de blastes sur le frottis médullaire une BOM est nécessaire.

Les LAMK avec t(1;22) ont une survie globale de 70 % et celles avec les autres anomalies cytogénétiques de 35 % à 4 ans (Jasmijn et al. Blood 2016;127:3424-30)

 

 

2.3. LAM avec inversion ou translocation du chromosome 3

 

On observe une inversion inv(3)(q21q26.2) ou une translocation t(3 ;3)(q21;q26.2) dans : 

                                1% des LAM

                                1% des syndromes myélodysplasiques

                                quelques cas de phase blastique de syndromes myéloprolifératifs.

 

Remarque : Il existe d'autres anomalies cytogénétiques impliquant la région 3q26.2, et notamment la translocation (3;21)(q26.2;q22) que l'on observe surtout dans les LAM secondaires ou post chimiothérapie (classées parmi les LAM secondaires). Quelques patients avec LMC peuvent acquérir une anomalie chromosomique en 3q21 : on les considère comme des formes agressives de la LMC

 

2.3.1. LAM avec inv(3)(q21q26.2) ou t(3 ;3)(q21;q26.2) : font partie des LAM avec anomalies cytogénétiques récurrentes.

 

Particularités communes

 

          Dysmyélopoïèse fréquente, avec notamment présence de micromégacaryocytes isolés ou en petits amas, en relation avec une N° plaquettaire souvent normale voire augmentée (au moins au diagnostic des LA correspondantes).

 

          L’anomalie cytogénétique est isolée ou associée, et implique le gène EVI1.

 

          Quel que soit le diagnostic initial, le pronostic est très péjoratif.

 

Présentation générale et hémogramme

 

Maladie de l’adulte (25 -75 an), avec médiane = 53 ans. Un peu plus fréquente chez la femme.

 

 

Anémie : modérée à sévère (5 g/dL) chez la majorité des pts (pas de diff. avec les autres LAM); habituellement, absence d'hématies en larme

Leucocytes : médiane = 12 G/L (pas différente de celle des autres LAM)

Plaquettes : médiane = 128 G/L. Les pts ont parfois une thrombopénie sévère mais souvent la N° PLT est N voire augmentée (jusque 600 G/L); parfois des fragments de noyaux de mégacaryocytes.

 

Aspects morphologiques.

 

40% des cas sont des LAM4, 20% des LAM0, 20% des LAM2, 10% des LAM1 (autres  = 10%).

 

Signes de myélodysplasie sur au moins 1 lignée dans 90% des cas :

 

              Hypogranulation des neutrophiles, dysérythropoïèse (aspects variables). On observe parfois un excès d'éosinophiles, de basophiles ou de mastocytes

 

              Le plus marquant : présence de micromégacaryocytes avec noyau hypolobé et cytoplasme mature plaquettogène. Le Nb en est parfois nettement augmenté et ils peuvent adhérer entre eux (petits amas dans la frange des frottis médullaires). La BOM visualise bien ces petits mégacaryocytes peu lobés.

 

 

Immunophénotype des blastes.

 

CD13, 33, 117, 34, 38, et HLA-Dr sont exprimés dans > 85 % des cas.

Expression aberrante de CD 7 dans 20 % des cas ; positivité CD52 dans 60% des cas.

 

Cytogénétique.

 

L’inv(3)/t(3;3) est isolée dans 20 % des cas, ou associée : à une -7/7q dans 40% des cas

                                                                                retrouvée au sein d'un caryotype complexe : 35% des cas.

 

C’est une anomalie primaire ou une anomalie secondaire (après -7/7q).

 

Aspects moléculaires.

 

L’anomalie correspond à une inversion ou une translocation homologue réciproque conduisant à la juxtaposition du gène EVI1 (ectopic viral integration site-1) et du gène RPN1 (ribophorine).

 

Le réarrangement induit l’activation transcriptionnelle du gène EVI1, qui joue un rôle critique dans la pathogénie des hémopathies myéloïdes, en stimulant la prolifération cellulaire et/ou en bloquant sa différenciation.

Le gène EVI1 et son variant d’épissage EVI1-MDS1 font partie du complexe MECOM (MDS1 et EVI1 complex) localisé en 3q26.2, qui code pour un régulateur de la transcription. La dérégulation secondaire à l’anomalie chromosomique provoque une hyperexpression de EVI1, rapportée comme de mauvais pronostic et de mauvaise réponse à la chimiothérapie dans les LAM. 

EVI1 bloque les endomitoses des mégacaryocytes (Mk), ce qui explique la présence de microMK.

 

Une FLT3-ITD est retrouvée dans < 10% des cas.

 

Pronostic

 

La survie globale dans une étude récente est de 33 % à 1 an, de 10% à 3 ans, et de 3% à 5 ans.

 

La présence d’anomalies cytogénétiques associées n’influe pas sur le pronostic.

 

La survie globale augmente un peu si les patients ont bénéficié d’une allogreffe de CSH

 

 

Observations biocliniques présentant cette anomalie cytogénétique : observation 27

 

 

2.3.2. Syndromes myélodysplasiques avec inv(3)/t(3;3)

 

Hémogramme

 

Anémie = retrouvée dans 100% des cas

Leucopénie dans 50% des cas

Thrombopénie dans ¾ des cas (15 – 120 G/L)

 

Classification OMS :    CRDM, AREB II, LMMC, SMD secondaires (surtout post ttt de lymphome)

 

Les signes de myélodysplasie sont superposable à ceux décrits dans les LAM avec inv(3)

 

Aspects cytogénétiques : inv(3) dans 80% des cas, et t(3 ;3) dans 20% des cas. Rarement isolée, associée à -7/7q et/ou -5/5q dans 60% des cas. Caryotype complexe dans 20% des cas.

 

Pronostic péjoratif : évolution en LAM rapide (< 1an) dans 2/3 des cas, avec survie moyenne identique à celle des SMD post traitements (13 mois)

 

Références

 Cui W, et al. Am J Clin Pathol 2011 ; 136 :282-288

Sun J, et al. Modern Pathology 2011 ;24 :384-389.

 

3. LAM avec composante granulocytaire basophile

 

3.1. LAM avec translocation (6;9)(p23;q34)

 

Définition

 

LAM avec ou sans composant monocytaire, souvent associées avec un excès de polynucléaires basophiles et une dysplasie multilignée

Font partie du groupe des LAM avec anomalies cytogénétiques récurrentes.

Représentent environ 1 % des LAM, et surviennent chez l'enfant (médiane d'âge = 13 ans) et chez l'adulte (médiane d'âge = 35 ans)

 

Hémogramme

 

Anémie

Le nombre des leucocytes est souvent faible, avec une médiane à 12 G/L. Au moins 2 % de basophiles dans le sang dans la moitié des cas

 

Myélogramme

 

Le plus souvent  = aspect de LAM avec maturation ou une LA myélomonocytaire.

Les blastes = myéloblastes, sans caractéristique spécifique, avec un bâtonnet d'Auer présent dans quelques blastes (dans un tiers des cas). Parfois le pourcentage de blastes médullaires est inférieur à 20 %: de tels patients seront suivis de manière rapprochée

 

Les blastes sont positifs pour la MPO

 

On observe au moins 2 % de basophiles dans le sang et la moelle dans la moitié des cas.

 

Dysplasie granulocytaire et érythroblastique : fréquentes (anomalies des mégacaryocytes : plus rares)

 

Immunophénotype : pas de caractéristique phénotypique particulière des myéloblastes.

 

Génétique

 

               La translocation (6;9)(p23;q34) aboutit à la fusion du gène DEK sur le chromosome 6 avec le gène NUP 214 (CAN) sur le chromosome 9 : la protéine de fusion DEK-NUP214 agit comme facteur de transcription anormal. Cette translocation est en général isolée, très rarement retrouvée au sein d'un caryotype complexe.

              Mutation FLT 3-ITD très fréquente (70 % des cas pédiatriques et 80 % des cas adultes)

 

Pronostic

 

Péjoratif. Les formes hyperleucocytaires ou avec un nombre élevé de blastes médullaires ont une survie plus courte

 

3.2. LAM a basophiles

 

Définition

 

LAM dans laquelle les blastes appartiennent à la lignée granulocytaire basophile.

Maladie rare représentant moins de 1% des cas de LAM, faisant partie du groupe des LAM sans spécification particulière.

 

On observe parfois une organomégalie, des lésions cutanées, et de symptômes liés à une hyperhistaminémie

 

Hémogramme

 

Présence de blastes dans le sang : inconstante

 

Myélogramme

 

               Les blastes du sang et de la moelle : taille moyenne, rapport N/C élevé, noyau ovalaire, rond ou bilobé, chromatine fine et 1 à 3 nucléoles nets. Cytoplasme modérément basophile et contenant un nombre variable de volumineuses granulations basophiles positives avec les colorants métachromatiques. Une vacuolisation du cytoplasme est parfois observée

 

               La cytochimie de la MPO est habituellement négative

 

              Il y a habituellement peu de granulocytes basophiles matures.

 

NB : l'examen en microscopie électronique montre souvent la coexistence de granules basophiles (contenant de petites ponctuations denses) et mastocytaires (contenant des enroulements lamellaires) dans la même cellule. Immunophénotype.

 

Immunophénotype.

 

Les blastes expriment les marqueurs myéloïdes et sont habituellement positifs pour les CD 123 et CD203c.

Les blastes expriment habituellement le CD9, mais sont souvent négatifs pour le CD117.

 

La détection de mastocytes anormaux exprimant le CD117, le CD125, et la tryptase permettent de distinguer la LA à basophiles avec la leucémie à mastocytes.

 

Génétique.

 

Pas d'anomalie cytogénétique particulière, les cas avec t(6;9) et les cas avec chromosome Philadelphie sont classés ailleurs.

 

Diagnostic différentiel.

 

La LMC en phase blastique, la leucémie à mastocytes, et les exceptionnelles LAL avec granulations volumineuses.

 

Pronostic.

 

LA très rare sur laquelle on dispose de peu d'informations ; habituellement pronostic péjoratif

 

 

 

Janvier 2013