Diagnostic d'une thrombopénie

1. Définition

 

- Diminution du nombre des plaquettes < 150 G/L (quel que soit l’âge)

 

- Elle doit toujours être vérifiée par un examen du frottis sanguin qui confirme la rareté en plaquettes (PLT) et l’absence d’agrégats plaquettaires

 

- Le rôle des PLT est majeur dans l’hémostase primaire.

 

- La thrombopénie est soit isolée soit associée à d’autres anomalies de l’hémogramme : si tous les patients ne saignent pas il faut identifier les patients à risque, càd estimer le risque hémorragique.

 

2. Circonstances de découverte et démarche clinique

 

2.1. Pour quelle(s) raison(s) l’hémogramme a-t-il été prescrit ?

 

                * Dans le cadre d’un bilan systématique, sans syndrome hémorragique.

 

Bilan préopératoire, bilan d'une maladie connue, bilan de santé. La conduite à tenir dépend de l’anamnèse et de la N° PLT (< 50 G/L ? < 20 G/L ?).

 

                * Parce qu’il existe un syndrome hémorragique.

 

Une anomalie de l’hémostase primaire ou quantitative ou qualitative des PLT s’évoque lorsqu’il existe un purpura pétéchial ou ecchymotique.

 

                Purpura = hémorragie cutanéo-muqueuse spontanée

 

                Pétéchies = marque principale des thrombopénies, ce sont de petites taches (1-2 mm de diamètre) cutanées ou muqueuses, correspondant à l’extravasation d’hématies hors des vaisseaux sanguins; indolores, elles ne s’effacent pas à la pression

 

                Ecchymoses = collections de sang sous cutané ± larges (peuvent être douloureuses et palpables).

 

2.2. Quels sont les signes de gravité ou de risque hémorragique élevé ?

 

                - Purpura rapidement extensif,

 

                - existence d’un saignement muqueux : petites bulles hémorragiques dans la bouche (face interne des joues), hémorragies viscérales, intracrâniennes (céphalées), rétiniennes (fond d’œil) sont rares (5%) mais de risque vital,

 

                - co morbidités associées : lésions viscérales pré existantes, âge > 60 ans, pathologies associées (myélodysplasies, insuffisance rénale), traitements médicamenteux (anticoagulants, antiagrégants, AINS, aspirine),

 

2.3. En fonction de la N° PLT, on devra envisager :

 

                - Thrombopénie < 50 G/L.

 

Il existe un risque hémorragique spontané. Le conseil d’un hématologiste est nécessaire.

 

Eviter les injections intramusculaires, la chirurgie non indispensable, les biopsies (nécessitent des précautions particulières), les sports traumatisants.

 

                - Thrombopénie < 20 G/L.

 

Avec ou sans syndrome hémorragique, une hospitalisation est nécessaire.

 

Contrindication en plus à la chirurgie, aux ponctions lombaire, pleurale, péricardique.

 

Remarque : certaines situations de thrombopénie, comme le syndrome des antiphospholipides et les thrombopénies induites par l’héparine, sont associées à un risque thrombotique et non pas hémorragique.

 

2.4. Interrogatoire et examen clinique.

 

Quel que soit le mode de découverte de la thrombopénie, l’interrogatoire et l’examen clinique précisent l’étiologie :

 

                - Age (enfant : syndrome hémorragique familial ? thrombopénie dans la famille ?),

 

                - ATCD personnels et familiaux, médico chirurgicaux,

 

                - maladie connue et suivie ?

 

                - syndrome infectieux ? fièvre ?

 

                - syndrome anémique ?

 

                - Prise de médicaments ? chimiothérapie ? alcool ?

 

                - voyages ? (paludisme),

 

                - organomégalie (ganglions, rate, foie)

 

                - patient hospitalisé (complications infectieuses, thrombotique, …)

 

                - grossesse ?

 

3. Diagnostic biologique et étiologique

 

Quatre grands groupes étiologiques :

 

Thrombopénies artéfactuelles

 

- agglutination des PLT liée à l’EDTA

- satellitisme des PLT autour des neutrophiles (lié à l’EDTA)

 

Thrombopénies de « dilution »

 

- Hypersplénisme / séquestration splénique

- Transfusions massives de concentrés érythrocytaires et de plasma (> 10 CGR)

 

Thrombopénies d’origine centrale

 

- alcool (toxicité aiguë ou chronique)

- Infections bactériennes

- infections virales (certaines)

 

- étiologies des bi- et des pancytopénies :

 

          Aplasie médullaire (qq soit l’étiologie)

          Carence en vitamine B12 ou en folates

          Syndromes myélodysplasiques

          Envahissement médullaire (Leucémies aiguës, LLC, LNH, tumeurs solides)

          Myélofibrose

 

- certaines thrombopénies constitutionnelles, amégacaryocytoses.

 

Thrombopénies périphériques

 

- Auto – immunes :

          PTI

          maladies auto – immunes (LEAD, SAPL, …)

          médicamenteuses (immuno allergiques, dont les TIH)

          virales

 

- Allo – immunes :

 

          Post – tranfusionnelles

          Néonatales allo immunes

 

- Diverses :

 

         Micro angiopathies thrombotiques

         CIVD

         Parasitaires

         Grossesse (gestationnelle, Pré-éclampsie, HELLP syndrome

          Maladie de Fanconi

         hypothermie

 

 

Démarche devant une thrombopénie découverte à l’hémogramme :

 

                a. Confirmer la réalité de la thrombopénie (élimination des thrombopénies artéfactuelles)

                b. Apprécier la situation clinique globale (saignements, autres symptômes) et le contexte (chimiothérapie, splénomégalie…)

                c. Etudier l’ensemble des paramètres de l’hémogramme

                d. En fonction des résultats, réfléchir aux examens plus spécialisés (bilan d’hémostase, myélogramme, recherche d’Ac spécifiques…).

 

3.1. Les thrombopénies artéfactuelles (= fausses thrombopénies)

 

Il s’agit d’anomalies de laboratoire: aucun syndrome hémorragique associé.

 

Hémogramme automatisé visualisant une thrombopénie ± sévère

 

- Pseudo-thrombopénie par agglutination à l’EDTA.

 

Le résultat de la N°PLT rendu par l'automate est parfois très bas, < 30 G/L

 

                Anomalie in vitro, liée à la présence chez environ 1/2000 individus d’un anticorps anti PLT agissant sur un site cryptique du complexe IIb-IIIa démasqué par l’EDTA.

 

                Les agglutinats sont petits (3 – 10 PLT) ou plus volumineux (10 – 500 PLT, voire plus): les PLT en amas ne sont pas dénombrées par les automates ; on découvre les amas à l’examen du frottis sanguin.

 

                Conduite à tenir : réaliser une numération sur sang capillaire ou sur citrate (agglutination également en présence de citrate dans < 10 % des cas).

 

- Satellitisme des PLT autour des neutrophiles.

 

Thrombopénie modérée, inconstante (les PLT collées aux neutrophiles font diminuer la N° PLT d’environ 50 -80 G/L).

 

                En présence d’EDTA des PLT recouvertes d’Ac (IIb/IIIa) se fixent sur le Fc des Ig de la membrane des neutrophiles : aspect de « rosettes » ou de couronnes de PLT collées autour des neutrophiles, aisément visibles sur le frottis sanguin.

 

                Conduite à tenir : réaliser une numération sur sang capillaire ou sur citrate

 

- Les PLT géantes.

 

Elles ne sont pas toujours identifiées par les automates, ce qui sous-estime la N° des PLT dans certaines situations. La diminution est modeste, sauf dans les thrombopénies avec nombreuses grandes plaquettes (constitutionnelles, parfois acquises).

 

Les pseudo- thrombopénies à l’EDTA représentent 15 % des situations initiales de thrombopénie observées au laboratoire : la découverte d’une thrombopénie sur un hémogramme automatisé nécessite l’élimination au laboratoire d’une thrombopénie artéfactuelle.

 

- Les échantillons sanguins partiellement coagulés…

 

3.2. Les thrombopénies de l’hypersplénisme et de l’hémodilution

 

Thrombopénie modérée, le plus souvent > 50 G/L

 

                S’il existe des signes hémorragiques, ils sont liés à l’étiologie de la splénomégalie (infection ? Leucémie aiguë ?)

 

                La rate séquestre à l’état normal environ le 1/3 des PLT de l’organisme (durée de vie normale). Toute hypertrophie (splénomégalie) va augmenter cette captation, entraînant une thrombopénie, souvent associée à une petite anémie et une leuco neutropénie.

 

                La splénomégalie peut entraîner en outre une hémodilution qui majore les cytopénies.

 

                Toutes les étiologies des splénomégalies sont concernées : voir « principales étiologies des splénomégalies »

 

Remarques.

-  les transfusions massives (> 10 concentrés érythrocytaires) et perfusions entraînent une thrombopénie (jusqu’à diminution de moitié de la N° des PLT)

- Durée de vie des PLT légèrement diminuée

 

3.3. Les thrombopénies d’origine centrale: insuffisance de production de PLT

 

Thrombopénie souvent associée à des anomalies quantitatives et :ou qualitatives des GR et/ou des leucocytes.

 

- Intoxication aiguë éthylique : thrombopénie aiguë dans < 5% des cas, mais majeure < 20 G/L

 

L’absorption aiguë d’une grande quantité d’alcool peut entraîner une disparition temporaire des MK pendant 2 – 4 semaines.

 

 (voir document spécifique « anomalies hématologiques dans l’insuffisance hépatique »)

 

- Certains médicaments : thrombopénie rare, mais parfois majeure < 20 G/L 

 

Souvent d’origine immune, mais parfois d’origine toxique (chlorothiazide).

 

- Infections bactériennes : thrombopénie +/- sévère selon la sévérité du sepsis

 

Thrombopénie dans 50% des cas quand l’hémoculture est positive, et dans 80% des cas quand une CIVD est présente.

 

Mécanisme composite: consommation quand il y a CIVD, action toxique de l’endotoxine sur les PLT ou sur le sous-endothélium, induisant une activation secondaire des PLT.

 

Un syndrome hémophagocytaire est possible (surtout chez les immunodéprimés).

 

Remarques.

- Chez le petit enfant il est décrit une insuffisance transitoire en mégacaryocytes et érythroblastes au cours des infections bactériennes sévères

- Certaines infections bactériennes sont de nature auto-immune (Helicobacter pylori)

 

- Infections virales

 

En général auto-immunes (donc « périphériques ») : mais on observe parfois un effet toxique sur les MK pouvant évoluer en aplasie médullaire grave (hépatites, EBV, parvovirus).

 

Le syndrome d’activation macrophagique, le plus souvent d’origine virale sur terrain immunodéprimé, provoque une pancytopénie avec moelle pauvre et excès de macrophages médullaires

 

 

- L’étiologie des bicytopénies ou des pancytopénies : thrombopénie +/- profonde

 

                               aplasies,

                               dysplasies secondaires (carences B12/folates) ou primitives (SMD),

                               envahissements médullaires (leucémies, LNH, tumeurs solides),

                               myélofibrose

 

(voir document spécifique « pancytopénies »)

 

- les thrombopénies constitutionnelles : parfois sévères (10 – 150 G/L)

 

Toutes très rares, évoquées chez le petit enfant si elles sont symptomatiques, parfois elles ne sont découvertes que fortuitement à l’âge adulte (May – Hegglin)

(Voir document spécifique « thrombopathies »)

 

Il existe de très rares amégacaryocytoses constitutionnelles, découvertes dans la petite enfance ou chez le nouveau-né : la moelle est pauvre ou dépourvue de mégacaryocytes (MK)

(voir plus loin « thrombopénies néonatales et thrombopathies constitutionnelles »)

 

3.4. Les thrombopénies d’origine périphérique: consommation ou destruction excessive de PLT

 

Ce sont les plus fréquentes.

 

Plusieurs situations ne nécessitent pas de myélogramme (il montrerait un nombre normal ou augmenté de mégacaryocytes).

 

3.4.1. Thrombopénies auto-immunes (PTI, MAI, médicaments, virus)

 

- Le purpura thrombopénique immunologique (PTI) : thrombopénie souvent sévère (5 – 50 G/L)

 

Thrombopénie acquise, isolée, périphérique, d’étiologie virale chez l’enfant et plus incertaine chez l’adulte, lié à la présence d’Auto Ac anti PLT

               Voir document spécifique « purpura thrombopénique immunologique »

 

- Les maladies auto-immunes : thrombopénie modérée, présente chez 20% des patients

 

           * LEAD (femmes jeunes). On retrouve surtout des Ac anti GP Ib. La splénomégalie peut amplifier la thrombopénie.

              Souvent on retrouve des Ac anti phospholipides associés.

 

           * Syndrome des antiphospholipides : il existe parfois à une thrombopénie, associée à des thromboses artérielles et veineuses récurrentes

               

           * Parfois : thyroïdites, collagénoses, Sjögren, dermatomyosites, arthrite rhumatoïde…

 

           * Syndrome d’Evans : thrombopénie immune (idem PTI) + anémie hémolytique auto-immune (test de Coombs direct positif), observé ou non dans le cadre d’une LLC.

 

Remarque. Quelques cas décrits au cours de la maladie de Hodgkin (1% des cas), la lymphocytose à lymphocytes granuleux, parfois le myélome.

 

- Les thrombopénies médicamenteuses immunoallergiques : thrombopénie sévère < 20 G/L

 

                Thrombopénie isolée à l’hémogramme, sans relation avec la dose administrée, nécessitant l’arrêt de tous les médicaments suspects. Risque hémorragique élevé ; en général réversible sous 7- 10j.

 

                Mécanisme le plus fréquent: des complexes ternaires médicament + glycoprotéine PLT + anticorps IgG : le (Fab)’2 se lie à la fois au médicament et à une GP IIb-IIIa ou GP Ib-IX

 

                Plus rarement: le médicament joue le rôle d’haptène (pénicillines), ou  bien il se forme des complexes immuns drogue – Ac ou drogue – protéine – Ac qui se fixent ensuite sur le Fc récepteur de la membrane des PLT, entraînant leur élimination rapide

 

Une notion d'exposition récente à certains médicaments ou un traitement prolongé est souvent retrouvée.

 

Il n’est pas toujours facile d’imputer la responsabilité d’un médicament.

 

La suppression à vie du médicament et l’extrême prudence pour les médicaments de la même famille.

 

Remarques.

Il existe 4 critères d’imputabilité d’un médicament dans la responsabilité d’une thrombopénie :

 

                               Pour des médicaments comme: digoxine, quinine/quinidine, sulfamides, cimétidine, rifampicine, pénicillines…Les quatre critères sont présents:

                                          1 pas de thrombopénie avant prise du médicament, et récupération complète après arrêt

                                          2 le médicament suspecté est le seul administré au patient (si d’autres médicaments: à l’arrêt du médicament en cause la N° des PLT doit se normaliser totalement alors que les autres médicaments sont encore prescrits)

                                          3 les autres étiologies de thrombopénie ont été exclues

                                          4 la réadministration du médicament a induit une nouvelle thrombopénie

 

Pour d’autres médicaments comme les sels d’or, carbamazépine, ibuprofen, ticlopidine…, 1 à 3 critères seulement sont retrouvés:

 

[Une liste exhaustive est disponible dans les articles de GEORGE et coll, Ann Intern Med,1998 ; 129 :886-890, et de RIZVI et coll, Ann Intern Med 2001 ;134 :346]

 

Thrombopénies induites par l’héparine (TIH). Elles sont fréquentes : 0,5 – 1 % des pts traités par héparine non fractionnée, et plus rarement avec les HBPM. Le mécanisme est proagrégant dans une partie des cas (peu intense, transitoire) ; quand il est de nature immunologique (anti F4P) il conduit à une situation très sévère avec accidents thromboemboliques et plutôt qu’hémorragiques.

Voir document spécifique « thrombopénies induites par l’héparine »

 

Antagonistes des récepteurs IIb-IIIa dans le traitement des maladies coronariennes. 1 à 2% des patients développent une thrombopénie, parfois < 50 G/L. Il faut la différencier de la pseudothrombopénie à l’EDTA que ces pts développent par ailleurs fréquemment : par exemple l’abciximab induit une pseudopthombopénie à l’EDTA chez 25% des patients traités.

 

- Thrombopénies infectieuses virales : thrombopénie fréquente, modérée, persistant 2-3 semaines

 

Sont impliquée : VIH, hépatites B et C , MNI, CMV, rubéole, oreillons, rougeole, parvovirus, varicelle.

 

Mécanisme souvent évoqué : production transitoire d’auto Ac anti PLT

 

Une thrombopénie sévère est parfois associée au VIH, et une thrombopénie chronique s’observe dans les VIH et l’hépatite C

 

[La thrombopénie de l’infection VIH est complexe: présente chez 10% des séropositifs et 30% des SIDA. Les Ac en cause sont des anti IIb-IIIa et des complexes immuns anti HIV et auto Ac anti Ig. Mais le VIH peut également détruire les mégacaryocytes médullaires, induire des microangiopathies thrombotiques, une splénomégalie…]

 

Remarques. 

 

- La MNI présente très souvent (> 50 % des cas) une thrombopénie modérée

- plusieurs virus (EBV, hépatites, parvovirus) peuvent induire des cytopénies d’origine centrale allant jusqu’à l’aplasie médullaire

 

3.4.2. Les thrombopénies allo-immunes.

 

- Post-transfusionnelles :

 

                Parfois thrombopénie d’installation brutale, < 10 G/L,  5 - 10 j après une transfusion de concentrés globulaires ou plaquettaires, et qui persiste 2-3 semaines. C’est le purpura transfusionnel, qui doit être évoqué chez tout patient qui développe une thrombopénie dans les 3 à 15 jours suivant la transfusion d’un quelconque produit sanguin. Incompatibilité parce que le receveur possède des Ac anti plaquettes (anti PLA1 = HPA 1a) à taux élevés. Un traitement par Ig polyvalentes IV, voire des transfusions de PLT sont nécessaires en cas de risque vital).

 

                Souvent = simple inefficacité transfusionnelle (pas d’augmentation de la numération PLT après transfusion), chez une femme multipare ou chez un polytransfusé.

 

Remarques :

 

              * les transfusions sanguines massives (exsanguino – transfusions), elles peuvent diminuer la numération plaquettaire de moitié, parfois plus

 

              * Fréquemment après transfusions importantes (plus de 3 CG) on observe une diminution du nombre des PLT (30-40%) dans les quelques jours qui suivent (captation splénique)

 

- Les thrombopénies néonatales allo immunes : thrombopénie isolée sévère (souvent < 10 G/L).

 

Persistent 2 - 4 semaines.

 

Hémorragies intra crâniennes chez 15% des nouveaux nés.

 

Observées dans 1 / 1000 naissances : la mère développe des Ac IgG contre les Ag plaquettaires (surtout PLA1 = HPA 1a, plus rarement HPA 5b) du foetus.

 

Le diagnostic se fait en recherchant des Ac chez la mère et l’enfant (contre un Ag des PLT du père)

 

L’immunisation peut se développer dès la première grossesse, et réapparaît à chaque grossesse incompatible. Cette immunisation n’est pas constante, et une thrombopénie est retrouvée dans 2-5% des cas d’incompatibilité.

 

Traitement : Ig polyvalentes en IV, et transfusions de PLT de la mère.

 

Remarque : maladie à différencier des thrombopénies immunes de la mère transmises par voie transplacentaire.

 

3.4.3. Thrombopénies d’étiologies diverses.

 

- Les microangiopathies thrombotiques (MAT)  et les CIVD

 

                MAT.

                               Syndrome de Moschowitz ou purpura thrombotique thrombocytopénique (adulte, femme jeune) : thrombopénie avec anémie hémolytique par fragmentation et schizocytes (test de Coombs direct négatif), signes neurologiques, insuffisance rénale (étiologies principales : médicaments, grossesse ou post-partum, cancers disséminés, agents infectieux).

 

                               Syndrome hémolytique et urémique de l'enfant (souvent origine infectieuse).

                                      Voir document spécifique « anémies hémolytiques non immunologiques »

 

                CIVD. Bilan de coagulation perturbé : TCA allongé, fibrinogène diminué, présence de complexes solubles et de D-dimères. Présence de quelques schizocytes sur frottis sanguin dans ½ cas (étiologies principales: affections malignes, septicémies, nécroses tissulaires dont les brûlures étendues, traumatismes, hémolyses intravasculaires).

 

Remarque : une thrombopénie est observable également au cours des macro angiopathies (angiomes géants (Kasabach – Merritt), anévrismes, tumeurs vasculaires)

 

- Parasitaires.

 

Paludisme (mécanisme mal élucidé), Toxoplasmose, Leishmanioses

 

- Thrombopénies de la grossesse : le plus souvent modérées (90 – 150 G/L)

 

                La thrombopénie gestationnelle de milieu et fin de grossesse est la plus fréquente, observée dans > 5 % des grossesses, de mécanisme mal élucidé.

 

Il faut savoir éliminer un PTAI (surtout début de grossesse), ou des maladies plus rares mais très graves : HELLP syndrome ou prééclampsie.

                Voir document « manif hématologiques au cours de la grossesse »

 

- La maladie de Fanconi.

 

                Maladie rare de l’enfant ou de l’adulte jeune, liée à une anomalie de réparation de l’ADN; thrombopénie, puis pancytopénie progressive (insuffisance médullaire).

               Voir document spécifique (aplasies médullaires).

 

- Hypothermie

 

4. Diagnostic différentiel

 

* Les purpuras vasculaires.

 

                Purpura palpable, parfois douloureux, prédominant aux membres inférieurs. Diagnostic clinique confirmé par une numération plaquettaire normale et un bilan de coagulation normal.

 

C’est une anomalie reliée à une résistance capillaire diminuée (infection, immune, idiopathique).

 

Le purpura rhumatoïde touche souvent l’enfant après une infection rhino pharyngée (purpura souvent bulleux et hémorragique ; penser au méningocoque).

 

Le purpura des dysglobulinémies (hypergammaglobulinémies au-delà de 20-40 g/L)

 

* Purpura sénile : lié à une atrophie de la graisse sous cutanée

 

* Diverses éruptions purpuriques pigmentées

 

5. Traitement des thrombopénies.

 

                Il est fonction de l’étiologie

 

 

REVUES CONSULTABLES

- Thrombocytopenia in the newborn (review). Br J Haematol 1999, juin II, p 865

- Heparin-induced thrombocytopenia : diagnosis and management (review). Br J Haematol 2003, 121:535-555

- Kelton JG. Heparin-induced thrombocytopenia: an overview. Blood Reviews, 2002, 16: 77-80

- Abrégé d’Hématologie pour l’ECN. Masson, 2011, PP 169-179.

 

décembre 2011