Diagnostic d'une thrombopénie

1. Définition

 

- Diminution du nombre des plaquettes < 150 G/L (quel que soit l’âge)

 

- Elle doit toujours être vérifiée par un examen du frottis sanguin qui confirme la rareté en plaquettes (PLT) et l’absence d’agrégats plaquettaires

 

- Le rôle des PLT est majeur dans l’hémostase primaire.

 

- La thrombopénie est soit isolée soit associée à d’autres anomalies de l’hémogramme : si tous les patients ne saignent pas il faut identifier les patients à risque, càd estimer le risque hémorragique.

 

2. Circonstances de découverte et démarche clinique

 

2.1. Pour quelle(s) raison(s) l’hémogramme a-t-il été prescrit ?

 

                * Dans le cadre d’un bilan systématique, sans syndrome hémorragique.

 

Bilan préopératoire, bilan d'une maladie connue, bilan de santé. La conduite à tenir dépend de l’anamnèse et de la N° PLT (< 50 G/L ? < 20 G/L ?).

 

                * Parce qu’il existe un syndrome hémorragique.

 

Une anomalie de l’hémostase primaire ou quantitative ou qualitative des PLT s’évoque lorsqu’il existe un purpura pétéchial ou ecchymotique.

 

                Purpura = hémorragie cutanéo-muqueuse spontanée

 

                Pétéchies = marque principale des thrombopénies, ce sont de petites taches (1-2 mm de diamètre) cutanées ou muqueuses, correspondant à l’extravasation d’hématies hors des vaisseaux sanguins; indolores, elles ne s’effacent pas à la pression

 

                Ecchymoses = collections de sang sous cutané ± larges (peuvent être douloureuses et palpables).

 

2.2. Quels sont les signes de gravité ou de risque hémorragique élevé ?

 

                - Purpura rapidement extensif,

 

                - existence d’un saignement muqueux : petites bulles hémorragiques dans la bouche (face interne des joues), hémorragies viscérales, intracrâniennes (céphalées), rétiniennes (fond d’œil) sont rares (5%) mais de risque vital,

 

                - co morbidités associées : lésions viscérales pré existantes, âge > 60 ans, pathologies associées (myélodysplasies, insuffisance rénale), traitements médicamenteux (anticoagulants, antiagrégants, AINS, aspirine),

 

2.3. En fonction de la N° PLT, on devra envisager :

 

                - Thrombopénie < 50 G/L.

 

Il existe un risque hémorragique spontané. Le conseil d’un hématologiste est nécessaire.

 

Eviter les injections intramusculaires, la chirurgie non indispensable, les biopsies (nécessitent des précautions particulières), les sports traumatisants.

 

                - Thrombopénie < 20 G/L.

 

Avec ou sans syndrome hémorragique, une hospitalisation est nécessaire.

 

Contrindication en plus à la chirurgie, aux ponctions lombaire, pleurale, péricardique.

 

Remarque : certaines situations de thrombopénie, comme le syndrome des antiphospholipides et les thrombopénies induites par l’héparine, sont associées à un risque thrombotique et non pas hémorragique.

 

2.4. Interrogatoire et examen clinique.

 

Quel que soit le mode de découverte de la thrombopénie, l’interrogatoire et l’examen clinique précisent l’étiologie :

 

                - Age (enfant : syndrome hémorragique familial ? thrombopénie dans la famille ?),

 

                - ATCD personnels et familiaux, médico chirurgicaux,

 

                - maladie connue et suivie ?

 

                - syndrome infectieux ? fièvre ?

 

                - syndrome anémique ?

 

                - Prise de médicaments ? chimiothérapie ? alcool ?

 

                - voyages ? (paludisme),

 

                - organomégalie (ganglions, rate, foie)

 

                - patient hospitalisé (complications infectieuses, thrombotique, …)

 

                - grossesse ?

 

3. Diagnostic biologique et étiologique

 

Quatre grands groupes étiologiques :

 

Thrombopénies artéfactuelles

 

- agglutination des PLT liée à l’EDTA

- satellitisme des PLT autour des neutrophiles (lié à l’EDTA)

 

Thrombopénies de « dilution »

 

- Hypersplénisme / séquestration splénique

- Transfusions massives de concentrés érythrocytaires et de plasma (> 10 CGR)

 

Thrombopénies d’origine centrale

 

- alcool (toxicité aiguë ou chronique)

- Infections bactériennes

- infections virales (certaines)

 

- étiologies des bi- et des pancytopénies :

 

          Aplasie médullaire (qq soit l’étiologie)

          Carence en vitamine B12 ou en folates

          Syndromes myélodysplasiques

          Envahissement médullaire (Leucémies aiguës, LLC, LNH, tumeurs solides)

          Myélofibrose

 

- certaines thrombopénies constitutionnelles, amégacaryocytoses.

 

Thrombopénies périphériques

 

- Auto – immunes :

          PTI

          maladies auto – immunes (LEAD, SAPL, …)

          médicamenteuses (immuno allergiques, dont les TIH)

          virales

 

- Allo – immunes :

 

          Post – tranfusionnelles

          Néonatales allo immunes

 

- Diverses :

 

         Micro angiopathies thrombotiques

         CIVD

         Parasitaires

         Grossesse (gestationnelle, Pré-éclampsie, HELLP syndrome

          Maladie de Fanconi

         hypothermie

 

 

Démarche devant une thrombopénie découverte à l’hémogramme :

 

                a. Confirmer la réalité de la thrombopénie (élimination des thrombopénies artéfactuelles)

                b. Apprécier la situation clinique globale (saignements, autres symptômes) et le contexte (chimiothérapie, splénomégalie…)

                c. Etudier l’ensemble des paramètres de l’hémogramme

                d. En fonction des résultats, réfléchir aux examens plus spécialisés (bilan d’hémostase, myélogramme, recherche d’Ac spécifiques…).

 

3.1. Les thrombopénies artéfactuelles (= fausses thrombopénies)

 

Il s’agit d’anomalies de laboratoire: aucun syndrome hémorragique associé.

 

Hémogramme automatisé visualisant une thrombopénie ± sévère

 

- Pseudo-thrombopénie par agglutination à l’EDTA.

 

Le résultat de la N°PLT rendu par l'automate est parfois très bas, < 30 G/L

 

                Anomalie in vitro, liée à la présence chez environ 1/2000 individus d’un anticorps anti PLT agissant sur un site cryptique du complexe IIb-IIIa démasqué par l’EDTA.

 

                Les agglutinats sont petits (3 – 10 PLT) ou plus volumineux (10 – 500 PLT, voire plus): les PLT en amas ne sont pas dénombrées par les automates ; on découvre les amas à l’examen du frottis sanguin.

 

                Conduite à tenir : réaliser une numération sur sang capillaire ou sur citrate (agglutination également en présence de citrate dans < 10 % des cas).

 

- Satellitisme des PLT autour des neutrophiles.

 

Thrombopénie modérée, inconstante (les PLT collées aux neutrophiles font diminuer la N° PLT d’environ 50 -80 G/L).

 

                En présence d’EDTA des PLT recouvertes d’Ac (IIb/IIIa) se fixent sur le Fc des Ig de la membrane des neutrophiles : aspect de « rosettes » ou de couronnes de PLT collées autour des neutrophiles, aisément visibles sur le frottis sanguin.

 

                Conduite à tenir : réaliser une numération sur sang capillaire ou sur citrate

 

- Les PLT géantes.

 

Elles ne sont pas toujours identifiées par les automates, ce qui sous-estime la N° des PLT dans certaines situations. La diminution est modeste, sauf dans les thrombopénies avec nombreuses grandes plaquettes (constitutionnelles, parfois acquises).

 

Les pseudo- thrombopénies à l’EDTA représentent 15 % des situations initiales de thrombopénie observées au laboratoire : la découverte d’une thrombopénie sur un hémogramme automatisé nécessite l’élimination au laboratoire d’une thrombopénie artéfactuelle.

 

- Les échantillons sanguins partiellement coagulés…

 

3.2. Les thrombopénies de l’hypersplénisme et de l’hémodilution

 

Thrombopénie modérée, le plus souvent > 50 G/L

 

                S’il existe des signes hémorragiques, ils sont liés à l’étiologie de la splénomégalie (infection ? Leucémie aiguë ?)

 

                La rate séquestre à l’état normal environ le 1/3 des PLT de l’organisme (durée de vie normale). Toute hypertrophie (splénomégalie) va augmenter cette captation, entraînant une thrombopénie, souvent associée à une petite anémie et une leuco neutropénie.

 

                La splénomégalie peut entraîner en outre une hémodilution qui majore les cytopénies.

 

                Toutes les étiologies des splénomégalies sont concernées : voir « principales étiologies des splénomégalies »

 

Remarques.

-  les transfusions massives (> 10 concentrés érythrocytaires) et perfusions entraînent une thrombopénie (jusqu’à diminution de moitié de la N° des PLT)

- Durée de vie des PLT légèrement diminuée

 

3.3. Les thrombopénies d’origine centrale: insuffisance de production de PLT

 

Thrombopénie souvent associée à des anomalies quantitatives et :ou qualitatives des GR et/ou des leucocytes.

 

- Intoxication aiguë éthylique : thrombopénie aiguë dans < 5% des cas, mais majeure < 20 G/L

 

L’absorption aiguë d’une grande quantité d’alcool peut entraîner une disparition temporaire des MK pendant 2 – 4 semaines.

 

 (voir document spécifique « anomalies hématologiques dans l’insuffisance hépatique »)

 

- Certains médicaments : thrombopénie rare, mais parfois majeure < 20 G/L 

 

Souvent d’origine immune, mais parfois d’origine toxique (chlorothiazide).

 

- Infections bactériennes : thrombopénie +/- sévère selon la sévérité du sepsis

 

Thrombopénie dans 50% des cas quand