Diagnostic d'une thrombopénie

1. Définition

 

- Diminution du nombre des plaquettes < 150 G/L (quel que soit l’âge)

 

- Elle doit toujours être vérifiée par un examen du frottis sanguin qui confirme la rareté en plaquettes (PLT) et l’absence d’agrégats plaquettaires

 

- Le rôle des PLT est majeur dans l’hémostase primaire.

 

- La thrombopénie est soit isolée soit associée à d’autres anomalies de l’hémogramme : si tous les patients ne saignent pas il faut identifier les patients à risque, càd estimer le risque hémorragique.

 

2. Circonstances de découverte et démarche clinique

 

2.1. Pour quelle(s) raison(s) l’hémogramme a-t-il été prescrit ?

 

                * Dans le cadre d’un bilan systématique, sans syndrome hémorragique.

 

Bilan préopératoire, bilan d'une maladie connue, bilan de santé. La conduite à tenir dépend de l’anamnèse et de la N° PLT (< 50 G/L ? < 20 G/L ?).

 

                * Parce qu’il existe un syndrome hémorragique.

 

Une anomalie de l’hémostase primaire ou quantitative ou qualitative des PLT s’évoque lorsqu’il existe un purpura pétéchial ou ecchymotique.

 

                Purpura = hémorragie cutanéo-muqueuse spontanée

 

                Pétéchies = marque principale des thrombopénies, ce sont de petites taches (1-2 mm de diamètre) cutanées ou muqueuses, correspondant à l’extravasation d’hématies hors des vaisseaux sanguins; indolores, elles ne s’effacent pas à la pression

 

                Ecchymoses = collections de sang sous cutané ± larges (peuvent être douloureuses et palpables).

 

2.2. Quels sont les signes de gravité ou de risque hémorragique élevé ?

 

                - Purpura rapidement extensif,

 

                - existence d’un saignement muqueux : petites bulles hémorragiques dans la bouche (face interne des joues), hémorragies viscérales, intracrâniennes (céphalées), rétiniennes (fond d’œil) sont rares (5%) mais de risque vital,

 

                - co morbidités associées : lésions viscérales pré existantes, âge > 60 ans, pathologies associées (myélodysplasies, insuffisance rénale), traitements médicamenteux (anticoagulants, antiagrégants, AINS, aspirine),

 

2.3. En fonction de la N° PLT, on devra envisager :

 

                - Thrombopénie < 50 G/L.

 

Il existe un risque hémorragique spontané. Le conseil d’un hématologiste est nécessaire.

 

Eviter les injections intramusculaires, la chirurgie non indispensable, les biopsies (nécessitent des précautions particulières), les sports traumatisants.

 

                - Thrombopénie < 20 G/L.

 

Avec ou sans syndrome hémorragique, une hospitalisation est nécessaire.

 

Contrindication en plus à la chirurgie, aux ponctions lombaire, pleurale, péricardique.

 

Remarque : certaines situations de thrombopénie, comme le syndrome des antiphospholipides et les thrombopénies induites par l’héparine, sont associées à un risque thrombotique et non pas hémorragique.

 

2.4. Interrogatoire et examen clinique.

 

Quel que soit le mode de découverte de la thrombopénie, l’interrogatoire et l’examen clinique précisent l’étiologie :

 

                - Age (enfant : syndrome hémorragique familial ? thrombopénie dans la famille ?),

 

                - ATCD personnels et familiaux, médico chirurgicaux,

 

                - maladie connue et suivie ?

 

                - syndrome infectieux ? fièvre ?

 

                - syndrome anémique ?

 

                - Prise de médicaments ? chimiothérapie ? alcool ?

 

                - voyages ? (paludisme),

 

                - organomégalie (ganglions, rate, foie)

 

                - patient hospitalisé (complications infectieuses, thrombotique, …)

 

                - grossesse ?

 

3. Diagnostic biologique et étiologique

 

Quatre grands groupes étiologiques :

 

Thrombopénies artéfactuelles

 

- agglutination des PLT liée à l’EDTA

- satellitisme des PLT autour des neutrophiles (lié à l’EDTA)

 

Thrombopénies de « dilution »

 

- Hypersplénisme / séquestration splénique

- Transfusions massives de concentrés érythrocytaires et de plasma (> 10 CGR)

 

Thrombopénies d’origine centrale

 

- alcool (toxicité aiguë ou chronique)

- Infections bactériennes

- infections virales (certaines)

 

- étiologies des bi- et des pancytopénies :

 

          Aplasie médullaire (qq soit l’étiologie)

          Carence en vitamine B12 ou en folates

          Syndromes myélodysplasiques

          Envahissement médullaire (Leucémies aiguës, LLC, LNH, tumeurs solides)

          Myélofibrose

 

- certaines thrombopénies constitutionnelles, amégacaryocytoses.

 

Thrombopénies périphériques

 

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