Obs1. Anémie macrocytaire par carence en vitamine B12 chez une patiente âgée
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Motif d'hospitalisation
Asthénie sévère chez cette femme de 82 ans (vit en maison médicale; démence depuis plusieurs années)
L'hémogramme réalisé dans le laboratoire privé qui a en charge cet établissement retrouve une anémie à 4,4 g/dL
La patiente est hospitalisée le soir même
Comment qualifier cet hémogramme ?
Il s'agit d'une bicytopénie : thrombopénie modérée avec anémie majeure et macrocytaire
L’histogramme des volumes érythrocytaires est très anormal, associé à un IDR = 37.3 ( N < 16)
A partir de cet histogramme on note le pic de macrocytose vers 140-150 fL (ont peut retrouver la valeur précise de ce pic parmi les paramètres internes de l’automate), mais le VGM "moyen" rendu dans la NFS est minoré du fait du nombre très élevé de GR de tailles plus petites, s’échelonnant de 150 à 40 fL.
Remarque : il faudra rechercher sur le frottis sanguin la traduction morphologique de cet histogramme
Biochimie générale
protides = 64 g/L
créatininémie = 56 µmol/L (N = 40 - 90)
ionogramme: normal
enzymes hépatiques : normales
Bili totale = 27 µmol/L (N = 2 – 17)
Bili libre = 22 µmol/L (N= 2-17)
LDH = 8876 UI / L (N = 210 - 360)
Haptoglobine < 0,1 g/L (N = 0.34 – 2)
CRP < 3 mg/L
Commentaires ?
La biochimie montre une augmentation modérée de la bilirubine (libre), une LDH très augmentée et une haptoglobine effondrée : ceci évoque une hémolyse
Le bilan martial est sans particularité
La N° des réticulocytes est prescrite, afin de compléter la démarche initiale devant une anémie macrocytaire :
N° rétic = 18 G/L (N = 20 – 100)
Une anémie hémolytique est parfois macrocytaire (jusque 110 fL) si la N° réticulocytes est très élevée (> 250 G/L). Le résultat retrouvé ici exclut cette hypothèse, que l'on avait cependant déjà éliminée compte tenu de l’importance de la macrocytose
Examen du frottis sanguin...
Frottis sanguin : faible grossissement
aniso-poïkiocytose
macrocytes, mégalocytes
schizocytes
un PNN avec noyau polysegmenté
Frottis sanguin : faible grossissement
aniso-poïkiocytose
macrocytes, mégalocytes
schizocytes
un PNN avec noyau polysegmenté
Frottis sanguin : faible grossissement
aniso-poïkiocytose
macrocytes, mégalocytes
schizocytes
un GR avec inclusion interne ...
Anisocytose majeure, avec des GR géants (macro-ovalocytes)
Poïkilocytose franche
Un anneau de Cabot dans un GR (signe non spécifique de dysérythropoïèse sévère)
aniso-poïkiocytose
macrocytes,macro-ovalocytes
schizocytes
un GR ponctué
Anomalies morphologiques des GR
Un PNN avec noyau hypersegmenté
Anomalies morphologiques des GR
Un PNN avec noyau hypersegmenté
(environ 20 % des PNN du fritts présentaient cet aspect)
Bilan de cet hémogramme
Anémie (très) macrocytaire avec histogramme des volumes érythrocytaires très particulier
Diverses anomalies sur le frottis sanguin :
Des anomalies érythrocytaires : poïkilocytose sévère, nombreuse hématies fragmentées (schizocytes), des macro-ovalocytes
Des anomalies leucocytaires : granulocytes neutrophiles avec noyau hypersegmenté
Cet hémogramme doit faire évoquer en tout premier lieu une anémie par carence vitaminique par l'association d'une anémie importante avec VGM très élevé, macro-ovalocytes et neutrophiles avec noyau hypersegmenté
La présence de nombreux fragments de GR (histogramme des GR et frottis sanguin) doit faire orienter plus précisément vers une carence en vitamine B12
Examens biologiques complémentaires
Test de Coombs direct négatif (avait été prescrit à l'entrée devant le résultat du bilan d’hémolyse)
Vitamine B12 sérique = 83 ng/L (N= 197 – 866)
Folates sériques = 6.1 µg/L (N = 2.7 – 34)
Bilan martial :
fer sérique = 23.2 µmol/L (N = 9 – 30)
transferrine = 1.7 g/L (N = 1.7 – 3.4)
Capacité totale = 42% (N = 40 - 80)
CSS = 55 % (N = 30 – 40)
ferritinémie = 267 µg/L (N = 20 -390)
Le lendemain, après transfusion de 2 concentrés érythrocytaires, l'Hb a augmenté Hb de 2 g/dL
Comment interpréter l'aspect de l'histogramme ?
L’histogramme des volumes des GR n’a plus du tout le même aspect qu'au départ et ne permet plus d’évoquer une carence en vitamine B12.
L’histogramme classe les volumes d’environ 20 000 GR, indépendamment du degré (ou non) de l’anémie
La transfusion a provoqué l’augmentation du Nb de GR de presque 50 %, et l'automate a analysé autant de GR de la pte que de GR transfusés
Les GR transfusés ont un volume normal (85-90 fL) et correspondent au pic de gauche (précision limitée de l’automate, qui a estimé le Vol des GR transfusés à 77 fL, probablement du fait d’un mélange avec les nombreux schizocytes présents).
Le pic de droite correspond aux GR géants (mégalocytes, macro-ovalocytes), et le volume mesuré par l’automate se rapproche de celui que nous avions estimé sur la NFS d’entrée
Conclusion.
Anémie mégaloblastique par carence en vitamine B12
Aspect de l’hémogramme évocateur : macrocytose importante, macro-ovalocytes et schizocytes, PNN polysegmentés
Le bilan d’hémolyse est très perturbé : pouviez-vous en donner l’explication ?
(réponse dans le document consacré aux carences en vitamine B12, et dans une observation à venir)
Compte tenu de l'âge et du contexte l'exploration a été limitée, sans myélogramme ou bilan digestif d'anémie de Biermer. Un traitement par B12 injectable a été mis en place avant de renvoyer la pte vers sa structure d'accueil.
