Obs10. Anémie modérée et thrombocytose chez une patiente de 71 ans

Cet hémogramme présente plusieurs anomalies, qui orientent le diagnostic et la prescription d'examens complémentaires (diagnostic positif mais aussi diagnostic d'exclusion)

morphologie érythrocytaire ?

morphologie érythrocytaire ?

Absence d'anomalie morphologique leucocytaire...

Morphologie érythrocytaire : GR en larme (> 1 / champ)

tendance ovalocytaire de QQ GR

Absence d'anomalie morpho. des PLT

Plusieurs mégacaryocytes (Mk) thrombocytogènes avec petit noyau non lobé

idem

Grossissement intermédiaire

Les MK ont une taille réduite

Anomalie comparable pour les 2 MK, mais taille cellulaire très différente

2 Mk avec petit noyau non lobé

Trois MK thrombocytogènes avec petit noyau non lobé

Sur 100 MK, on observait

-  60 MK trhombocytogènes avec petit noyau rond

- 25 MK thrombocytogènes avec petit noyau bourgeonnant ou bilobé (cf image)

- 5 microMK

- 10 Mk de morphologie normale

Micromégacaryoblaste

Micromégacaryocyte trhombocytogène (et promyélocyte)

Mk résiduels : en haut à D le reliquat nucléaire est dense, de couleur homogène, et le cytoplasme réduit

A Droite, un noyau nu de MK : ils étaient fréquents sur les frottis médullaires de cette patiente

Divers aspects des autres cellules myéloïdes.

Les érythroblastes correspondent parfois à des mégaloblastes intermédiaires (chromatine nucléaire encore bien dessinée et cytoplasme mature)

Discrètes anomalies érythroblastiques

idem

Un érythroblaste présente un noyau bourgeonnant et au moins 1 autre une tendance mégaloblastique

Absence d'anomalie morphologique de la lignée granulocytaire

Cellule au centre gauche : blaste ? lymphocyte immunostinulé ?

Un myéloblaste en bas de l'image

Petit blaste au centre et myéloblaste en bas

La grande cellule granuleuse est soit un myéloblaste soit un promyélocyte (bien qu'il y ait 3 nucléoles)

Un précurseur de la lignée granulocytaire basophile en bas à gauche

Proérythroblaste en haut et blaste indifférencié en bas

Blaste indifférencié proche d'un MK thrombocytogène

On observait de rares mastocytes (= fréquent dans les SMD), mais ici quelques uns avaient un aspect en fuseau et étaient pauvres en granulations (comme dans les mastocytoses systémiques)

Pas d'excès de blastes

Dysérythropoïèse modérée, avec quelques mégaloblastes intermédiaires

Morphologie granulocytaire normale

La dysmégacaryopoïèse est caractéristique des SMD avec délétion 5q

Réticuloytes = 47 G/L; Bilans hépatique et rénal = N ; Electrophorèse des protéines = normale  ; LDH = N ; Ferritinémie = 187 µg/L (N < 215) ; Vitamine B12 / folates sériques = N  ; TSH = N

Caryotype : 46,XX, del(5)(q14q34) [18] / 46,XX [7]

Diagnostic retenu : syndrome myélodysplasique avec délétion 5q isolée

Suivi, à raison d'une NFS tous les 3 mois.

Sur 18 mois on constate une stabilisation de l'Hb à des valeurs basses (autour de 8 - 8.5 g/dL) et la persistance de la thrombocytose (500 – 650 G/L)

Consultation 18 mois après le diagnostic :

Hb = 8.2 g/dL, VGM = 114 fL, PLT = 583 G/L

Biochimie : 

Fer sérique = 37.1 (N = 9-30 µmol/L)

Transferrinémie = 1.8 (N = 1.6-3.2 g/L)

CSS = 82 % (N = 25-45 %)

ferritinémie = 573  (N = 25-215 µg/L)

Décision de traiter : EPO recombinante (Aranesp* : 1 injection toutes les 3 semaines)

Pendant les 6 mois qui suivent, l'Hb remonte un peu (jusque 9 g/dL); l'anémie ne s'accompagne d'aucun signe fonctionnel.

Puis l'efficacité de l'EPO diminue, l'Hb baisse à nouveau et 6 mois plus tard l'Hb = 7.8 g/dL nécessite une transfusion de CE.

Ce discute aujourd'hui un traitement avec un imide.

Fréquence des anomalies du chr 5 dans les SMD = 36 % des cas (anomalies des  chr7, 8 et 20 : 21%, 16 %, et 7%, respectivement)

Anomalie la plus fréquente = délétion interstitielle d'une copie de la région 5q, soit isolée soit au sein d'un caryotype plus complexe

Il n'y a pas de gène candidat connu dans cette région : le mécanisme induisant l'initiation et la progression de la myélodysplasie serait donc une haploinsuffisance

Del(5)(q33.1) = anomalie associée au syndrome 5q moins, SMD de faible risque : l'haploinsuffisance de RPS 14 (codant pour une protéine impliquée dans la fonction des ribosomes) contribue à l'érythropoïèse inefficace et l'apoptose, et deux autres gènes "haploinsuffisants" dans cette région, miR145 et miR146, conduisent à la thrombocytose

Del(5)(q31.2) = anomalie de plus mauvais pronostic, associée à un risque plus élevé de transformation en LAM

Gènes impliqués en 5q31 : hyperméthylation de CTNNA1, associée à une transformation + fréquente en LAM(5q). Chez la souris d'autres gènes sont impliqués (haploinsuffisance d'EGR1 favorisant le renouvellement des cellules souches, et de HSPA9 augmentant l'apoptose de l'érythropoïèse)

 (Ref : Graubert T et al. ASH education program 2011,PP543-549)

Pour notre patiente : la délétion est large, couvrant les 2 régions décrites ci-dessus : le pronostic est moins bon qu'avec la del(5)(q33.1) isolée