Histoire de la maladie
Patiente de 71 ans, chez qui est découverte une thrombocytose (785 G/L) associée à une anémie modérée (Hb = 11 g/dL) à l'occasion d'un bilan de santé. Un rendez-vous est pris en consultation spécialisée 2 mois plus tard.
Examen clinique à la consultation : pas de particularité
Bon état général, sans signes fonctionnels d'anémie, pas d'hépato-splénomégalie
Hémogramme

Cet hémogramme présente plusieurs anomalies, qui orientent le diagnostic et la prescription d'examens complémentaires (diagnostic positif mais aussi diagnostic d'exclusion)
Frottis sanguin

morphologie érythrocytaire ?
Frottis sanguin

morphologie érythrocytaire ?
Frottis sanguin

Absence d'anomalie morphologique leucocytaire...
Morphologie érythrocytaire : GR en larme (> 1 / champ)
tendance ovalocytaire de QQ GR
Absence d'anomalie morpho. des PLT
Myélogramme : faible grossissement

Plusieurs mégacaryocytes (Mk) thrombocytogènes avec petit noyau non lobé
Myélogramme : faible grossissement

idem
Myélogramme : grossissement intermédiaire

Grossissement intermédiaire
Les MK ont une taille réduite
Myélogramme : grossissement intermédiaire

Anomalie comparable pour les 2 MK, mais taille cellulaire très différente
Myélogramme : grossissement intermédiaire

2 Mk avec petit noyau non lobé
Myélogramme : grossissement intermédiaire

Trois MK thrombocytogènes avec petit noyau non lobé
Myélogramme : grossissement intermédiaire

Sur 100 MK, on observait
- 60 MK trhombocytogènes avec petit noyau rond
- 25 MK thrombocytogènes avec petit noyau bourgeonnant ou bilobé (cf image)
- 5 microMK
- 10 Mk de morphologie normale
Myélogramme : fort grossissement

Micromégacaryoblaste
Myélogramme : fort grossissement

Micromégacaryocyte trhombocytogène (et promyélocyte)
Myélogramme : fort grossissement

Mk résiduels : en haut à D le reliquat nucléaire est dense, de couleur homogène, et le cytoplasme réduit
A Droite, un noyau nu de MK : ils étaient fréquents sur les frottis médullaires de cette patiente
Myélogramme : fort grossissement

Divers aspects des autres cellules myéloïdes.
Les érythroblastes correspondent parfois à des mégaloblastes intermédiaires (chromatine nucléaire encore bien dessinée et cytoplasme mature)
Myélogramme : fort grossissement

Discrètes anomalies érythroblastiques
Myélogramme : fort grossissement

idem
Myélogramme : fort grossissement

Un érythroblaste présente un noyau bourgeonnant et au moins 1 autre une tendance mégaloblastique
Myélogramme : fort grossissement

Absence d'anomalie morphologique de la lignée granulocytaire
Myélogramme : fort grossissement

Cellule au centre gauche : blaste ? lymphocyte immunostinulé ?
Myélogramme : fort grossissement

Un myéloblaste en bas de l'image
Myélogramme : fort grossissement

Petit blaste au centre et myéloblaste en bas
La grande cellule granuleuse est soit un myéloblaste soit un promyélocyte (bien qu'il y ait 3 nucléoles)
Myélogramme : fort grossissement

Un précurseur de la lignée granulocytaire basophile en bas à gauche
Myélogramme : fort grossissement

Proérythroblaste en haut et blaste indifférencié en bas
Myélogramme : fort grossissement

Blaste indifférencié proche d'un MK thrombocytogène
Myélogramme : fort grossissement

On observait de rares mastocytes (= fréquent dans les SMD), mais ici quelques uns avaient un aspect en fuseau et étaient pauvres en granulations (comme dans les mastocytoses systémiques)
Myélogramme : conclusions

Pas d'excès de blastes
Dysérythropoïèse modérée, avec quelques mégaloblastes intermédiaires
Morphologie granulocytaire normale
La dysmégacaryopoïèse est caractéristique des SMD avec délétion 5q
Biologie complémentaire :
Réticuloytes = 47 G/L; Bilans hépatique et rénal = N ; Electrophorèse des protéines = normale ; LDH = N ; Ferritinémie = 187 µg/L (N < 215) ; Vitamine B12 / folates sériques = N ; TSH = N
Caryotype : 46,XX, del(5)(q14q34) [18] / 46,XX [7]
Diagnostic retenu : syndrome myélodysplasique avec délétion 5q isolée
Evolution
Suivi, à raison d'une NFS tous les 3 mois.
Sur 18 mois on constate une stabilisation de l'Hb à des valeurs basses (autour de 8 - 8.5 g/dL) et la persistance de la thrombocytose (500 – 650 G/L)
Consultation 18 mois après le diagnostic :
Hb = 8.2 g/dL, VGM = 114 fL, PLT = 583 G/L
Biochimie :
Fer sérique = 37.1 (N = 9-30 µmol/L)
Transferrinémie = 1.8 (N = 1.6-3.2 g/L)
CSS = 82 % (N = 25-45 %)
ferritinémie = 573 (N = 25-215 µg/L)
Evolution
Décision de traiter : EPO recombinante (Aranesp* : 1 injection toutes les 3 semaines)
Pendant les 6 mois qui suivent, l'Hb remonte un peu (jusque 9 g/dL); l'anémie ne s'accompagne d'aucun signe fonctionnel.
Puis l'efficacité de l'EPO diminue, l'Hb baisse à nouveau et 6 mois plus tard l'Hb = 7.8 g/dL nécessite une transfusion de CE.
Ce discute aujourd'hui un traitement avec un imide.
Cytogénétique des anomalies chromosomiques 5q au cours des SMD
Fréquence des anomalies du chr 5 dans les SMD = 36 % des cas (anomalies des chr7, 8 et 20 : 21%, 16 %, et 7%, respectivement)
Anomalie la plus fréquente = délétion interstitielle d'une copie de la région 5q, soit isolée soit au sein d'un caryotype plus complexe
Il n'y a pas de gène candidat connu dans cette région : le mécanisme induisant l'initiation et la progression de la myélodysplasie serait donc une haploinsuffisance
Cytogénétique des anomalies chromosomiques 5q au cours des SMD
Del(5)(q33.1) = anomalie associée au syndrome 5q moins, SMD de faible risque : l'haploinsuffisance de RPS 14 (codant pour une protéine impliquée dans la fonction des ribosomes) contribue à l'érythropoïèse inefficace et l'apoptose, et deux autres gènes "haploinsuffisants" dans cette région, miR145 et miR146, conduisent à la thrombocytose
Del(5)(q31.2) = anomalie de plus mauvais pronostic, associée à un risque plus élevé de transformation en LAM
Gènes impliqués en 5q31 : hyperméthylation de CTNNA1, associée à une transformation + fréquente en LAM(5q). Chez la souris d'autres gènes sont impliqués (haploinsuffisance d'EGR1 favorisant le renouvellement des cellules souches, et de HSPA9 augmentant l'apoptose de l'érythropoïèse)
(Ref : Graubert T et al. ASH education program 2011,PP543-549)
Pour notre patiente : la délétion est large, couvrant les 2 régions décrites ci-dessus : le pronostic est moins bon qu'avec la del(5)(q33.1) isolée