Obs14. Patiente de 67 ans : épistaxis depuis 3 jours et ecchymoses spontanées

Frottis sanguin au faible grossissement : on observe une population monotone de cellules de taille moyenne avec rapport Nocléo/Cytoplasmique élevé

Plusieurs images successives du frottis sanguin au fort grossissement

On recherche des signes de différenciation granulocytaire : granulations azurophiles, éventuellement un corps d'Auer

Bilan de l'examen du frottis sanguin

Hyperleucocytose majeure composée presque uniquement des blastes (1 poly neutro pour 800 leucocytes)

 Blastes : taille moyenne (20µm de diamètre); rapport N/C de 0.8-0.9 ;

Noyau : chromatine fine, un nucléole dans QQ blastes, contour plutôt régulier pour 3/4 des blastes

Cytoplasme : basophilie modérée, présence de granulations fines et rouges (azurophiles) dans environ 5 % des blastes ; une cellule contient une inclusion proche d'un bâtonnet d’Auer (il manque ici la couleur rouge; chez cette patiente environ 1/1000 blastes contenait une telle inclusion)

 Conclusion : les blastes ont une morphologie évocatrice de myéloblastes peu différenciés

Hypothèse diagnostique à partir de l’hémogramme : leucémie aiguë (> 20 % blastes) myéloblastique (vraisemblablement M1-FAB compte tenu de l’absence de maturation)

Remarque : Bien veiller à ce que les « blastes avec granulations » aient par ailleurs la même morphologie que les « blastes » sans grains.

Aspect de la moelle osseuse au faible grossissement

Aspect de la moelle osseuse au fort grossissement

Les blastes ressemblent à ceux du sang, avec cependant un peu plus souvent des granulations azurophiles

Moelle osseuse : fort X

Moelle osseuse au fort X

Les blastes sont un peu plus différenciés que dans le sang, mais il n'y a pas de cellules plus matures que des promyélocytes-myélocytes

Cytochimie de la myéloperoxydase : tous les blastes sont positifs

Cytochimie de la myéloperoxydase

La positivité est nette, souvent focalisée à la partie cytoplasmique des blastes (= positivité focale des myéloblastes)

Aspect de Leucémie Aiguë Myéloblastique (LAM1 – FAB)

Examens complémentaires :

Cytométrie de flux : absence d’Ag lymphoïdes B ou T, présence des Ag myéloïdes CD33, DD13, CD117 chaque fois dans > 80 % des blastes ; Myéloperoxydase cytoplasmique = 68 % ; on remarque un CD34 = 0 %

Caryotype  : normal

Biologie moléculaire :

CEBPa : absence de mutation

FLT3 : absence de mutation D835 ; présence d’une mutation FLT3-ITD

NPM1 : présence d’une mutation

 Conclusion

Classification FAB : aspect morphologique de LAM1 – FAB

Classification OMS : LA Myéloblastique sans maturation (groupe des LAM sans spécification particulière)

La biologie moléculaire retrouve une mutation NPM1 associée à une duplication en tandem interne de FLT3 (Internal Tandem Duplication) : le pronostic favorable associé à la mutation NPM1 est effacé par le caractère péjoratif de la mutation FLT3-ITD

 Evolution

Un traitement associant Aracytine, Idarubicine et Bélustine est mis en place

Obtention d'une rémission complète

Instauration d’un traitement d’entretien (mêmes médicaments)

Quatre mois après le diagnostic la patiente rechute : hyperleucocytose explosive (> 200 G/L en quelques jours).

Le décès (accident vasculaire hémorragique) survient quelques jours plus tard