Hospitalisation en urgence

Patiente de 67 ans. Asthénie majeure; epistaxis à répétition depuis 3 jours; ecchymoses spontanées
Le médecin traitant est inquiet est fait réaliser un hémogramme:
Leucocytes = 173 G/L Plaquettes = 26 G/L
Hémoglobine = 9.1 g/dL VGM = 92 fL CCMH = 34 g/dL
Message d’alerte « blastes » sur l’automate
→ Hospitalisation en urgence
Aspect de l’étalement sanguin : que voyez-vous ? (commentaires diapositive 11)

Frottis sanguin au faible grossissement : on observe une population monotone de cellules de taille moyenne avec rapport Nocléo/Cytoplasmique élevé

Plusieurs images successives du frottis sanguin au fort grossissement

On recherche des signes de différenciation granulocytaire : granulations azurophiles, éventuellement un corps d'Auer
LAM1 - sang


LAM1 - sang




Bilan de l'examen du frottis sanguin
Hyperleucocytose majeure composée presque uniquement des blastes (1 poly neutro pour 800 leucocytes)
Blastes : taille moyenne (20µm de diamètre); rapport N/C de 0.8-0.9 ;
Noyau : chromatine fine, un nucléole dans QQ blastes, contour plutôt régulier pour 3/4 des blastes
Cytoplasme : basophilie modérée, présence de granulations fines et rouges (azurophiles) dans environ 5 % des blastes ; une cellule contient une inclusion proche d'un bâtonnet d’Auer (il manque ici la couleur rouge; chez cette patiente environ 1/1000 blastes contenait une telle inclusion)
Conclusion : les blastes ont une morphologie évocatrice de myéloblastes peu différenciés
Hypothèse diagnostique à partir de l’hémogramme : leucémie aiguë (> 20 % blastes) myéloblastique (vraisemblablement M1-FAB compte tenu de l’absence de maturation)
Remarque : Bien veiller à ce que les « blastes avec granulations » aient par ailleurs la même morphologie que les « blastes » sans grains.

Aspect de la moelle osseuse au faible grossissement
LAM1 - Moelle

Aspect de la moelle osseuse au fort grossissement

Les blastes ressemblent à ceux du sang, avec cependant un peu plus souvent des granulations azurophiles
LAM1 - Moelle

Moelle osseuse : fort X

Moelle osseuse au fort X

Les blastes sont un peu plus différenciés que dans le sang, mais il n'y a pas de cellules plus matures que des promyélocytes-myélocytes

Cytochimie de la myéloperoxydase : tous les blastes sont positifs

Cytochimie de la myéloperoxydase
La positivité est nette, souvent focalisée à la partie cytoplasmique des blastes (= positivité focale des myéloblastes)
Aspect de Leucémie Aiguë Myéloblastique (LAM1 – FAB)
Examens complémentaires :
Cytométrie de flux : absence d’Ag lymphoïdes B ou T, présence des Ag myéloïdes CD33, DD13, CD117 chaque fois dans > 80 % des blastes ; Myéloperoxydase cytoplasmique = 68 % ; on remarque un CD34 = 0 %
Caryotype : normal
Biologie moléculaire :
CEBPa : absence de mutation
FLT3 : absence de mutation D835 ; présence d’une mutation FLT3-ITD
NPM1 : présence d’une mutation
Conclusion
Classification FAB : aspect morphologique de LAM1 – FAB
Classification OMS : LA Myéloblastique sans maturation (groupe des LAM sans spécification particulière)
La biologie moléculaire retrouve une mutation NPM1 associée à une duplication en tandem interne de FLT3 (Internal Tandem Duplication) : le pronostic favorable associé à la mutation NPM1 est effacé par le caractère péjoratif de la mutation FLT3-ITD
Evolution
Un traitement associant Aracytine, Idarubicine et Bélustine est mis en place
Obtention d'une rémission complète
Instauration d’un traitement d’entretien (mêmes médicaments)
Quatre mois après le diagnostic la patiente rechute : hyperleucocytose explosive (> 200 G/L en quelques jours).
Le décès (accident vasculaire hémorragique) survient quelques jours plus tard