Obs25. Episodes de bronchite à répétition chez un homme de 58 ans

Hémogramme

Anémie normochrome normocytaire, sans thrombopénie

Hyperleucocytose discrète, mais scattergramme leucocytaire très anormal, avec plusieurs messages d'alerte, dont le message "blastes"

(bilan d’hémostase sans particularité)

Aspect du frottis sanguin au faible grossissement :

Essentiellement des celules anormales : blastes

Rares neutrophiles

Fort grossissement

Blastes de grande taille, avec rapport N/C = environ 0.8

Noyau de contour régulier, chromatine fine et nucléolée

Cytoplasme modérément basophile, dépourvu de granulations

Deux blastes : celui du bas est de taille réduite (environ 20% de sblastes avaient une taille réduite) 

Deux blastes et un monocyte

Blaste et myéloblaste (ou promyélocyte jeune)

Deux blastes; on devine un fin corps d'Auer dans le cytoplasme de l'un d'eux

Rares neutrophiles matures ; pas de dysgranulopoïèse notable

Un lymphocyte et 3 blastes, dont l'un contient quelques granulations azurophiles (= myéloblaste)

Blaste, myéloblaste, et promyélocyte

Trois blastes : deux contiennent un fin bâtonnet d'Auer et le troisième une inclusion arrondie de nature indéterminée (ce n'est pas une granule pseudo-Chédiak)

Bilan :

Polys neutrophiles : 4 %

Blastes (+ myéloblastes) = 69% (majoritairement de grande taille)

Promyélocytes +  myélocytes = 10%

Lymphocytes = 16 %

Monocytes = 1 %

(aspect de « myélémie immature » : plus de cellules immatures que matures)

 Environ 3% des blastes sanguins montraient un fin corps d'Auer

Frottis médullaire : faible grossissement

Richesse normale

Frottis médullaire : grossissement intermédiaire

Nombreux blastes et cellules avec granulations

Blastes, myéloblastes, et toutes les cellules de la maturation granulocytaire neutrophile

Un monocyte à droite (et 2 érythroblastes)

Divers blastes et granulocytes immatures

Blastes/myéloblastes

Les neutrophiles matures ne présentent pas de signe de dysplasie

Erythroblastes

Blastes/myéloblastes et granulocytes immatures

Pas de signe de dysgrnulopoïèse, sauf pour la cellule la plus à droite : neutrophile mature mal segmenté et dépourvu de granulations ?

Blastes

Un neutrophile mature avec noyau bilobé : dysplasie ?

Blastes et toutes les cellules de la maturation granulocytaire neutrophile : pas de dysplasie notable

Blastes/myéloblaste (un fin bâtonnet d'Auer ?)

Un neutrophile géant avec 2 noyaux séparés

(et un petit plasmocyte)

Au centre : 2 petits blastes et un possible monocyte

Les érythroblastes ne présentent que des signes très discrtes de dysérythropoïèse (10 % des cellules de la lignée : peu visibles sur cette image)

 Blastose (blastes indifférenciés à type de myéloblastes et myéloblastes avec QQ granulations)

Présence d'une maturation jusqu'au PNN

Corps d'Auer très rares dans les blastes médullaires

Dysgranulopoïèse et dysérythropoïèse modérées : 10 % de la lignée au maximum

Conclusion cytologique : aspect évoquant une Leucémie Aiguë Myéloblastique avec maturation (LAM2-FAB)

Cytochimie de la myéloperoxydase positive dans la majorité des blastes, plutôt focale, comme classiquement pour les myéloblastes

Cytochimie de la myéloperoxydase

Immunophénotype en faveur d'une leucémie aiguë myéloïde

 Commentaires

 L’examen morphologique du sang et de la MO évoque une LAM avec maturation (LAM 2 – FAB)

Il n’y a pas d’anomalie évocatrice d’une LAM avec t(8;21), ni de signes de dysplasie notable; c’est une catégorie LAM avec maturation sans spécificité particulière, à confirmer avec le caryotype

Absence d’anomalie génique de FLT3, NPM1 et de CEBPA. Hyperexpression de WT1, permettant un suivi de la maladie résiduelle.

Caryotype.

46,XY,add(2)(q13),add(5)(q13),add(7)(q11),del(8)(p21),+i(8)(q10),add(17)(p12),add(19)(p13),-21 [7] / 92,< 4N >, idem x2 [15]

Il s’agit d’un caryotype complexe (> 3 anomalies avec délétion 5q et 7q,) appelé aussi « monosomique », car présentant une monosomie + des anomalies structurales

L’observation est finalement reclassée en LAM avec anomalies liées aux myélodysplasies

 Evolution

Chimiothérapie associant daunorubicine et aracytine

Mise en rémission complète

Initiation d’une cure de mini-consolidation

Quatre mois après le diagnostic une allogreffe intrafamiliale de cellules souches périphériques

Evolution positive pendant 5 mois, puis rechute moléculaire. Une première injection de lymphocytes allogéniques est réalisée.

Deux semaines plus tard une blastose sanguine est objectivée, associée à une thrombopénie majeure. Le patient décède à son domicile 10 jours plus tard.

Caryotypes « complexes » et « monosomiques » dans les LAM

Les LAM se subdivisent en 2 groupes selon le caryotype :

- groupe de pronostic intermédiaire ( environ 50% des pts)

- groupe de mauvais pronostic ( environ 50% des pts), dont les principales anomalies sont :

       -5/5q

       -7/7q

       abn17p/-17

       inv(3)(q21q26)/t(3;3)(q21;q26)

       caryotype complexe (subdivisé en ³ 3, ³ 4, et ³ 5 anomalies non liées)

       caryotype monosomique

Un caryotype monosomique (voir l'enseignement correspondant) présente ≥ 2 monosomies pour des autosomes différents (càd chromosomes non sexuels) ou ≥ 1 monosomie d’un autosome associée à ≥ anomalie structurale (Breems et al. JCO 2008;26:4791-4797)

Les caryotypes monosomiques se retrouvent dans 20-30% de toutes les LAM selon les articles. Dans au moins 1/3 des cas on retrouve une monosomie 7.

Survie globale selon le caryotype :

21 mois pour les caryotypes « intermédiaires »

8 mois pour les caryotypes défavorables

6 mois pour les caryotypes complexes avec ≥ 4 anomalies

6 mois pour les caryotypes de type monosomique