Obs26. Pancytopénie et blastose importante chez une patiente de 19 ans

Hémogramme

Anémie et thrombopénie sévères

Hyperleucocytose avec scattergramme leucocytaire anormal et message "blastes"

Bilan d’hémostase :

Interprétation délicate; évoque une CIVD à son début

A juger sur un autre prélèvement (qui confirmera une CIVD débutante, avec chute rapide du fibrinogène)

Frottis sanguin au faible grossissement : essentiellement des cellules d'allure blastique

Fort grossissement:

Blastes : grande taille, cytoplasme assez abondant et dépourvu de granulations

Blastes ; celui de gauche a un noyau encoché, presque bilobé

Trois blastes

Lymphocyte et neutrophile (morphologie normale)

Deux blastes et un érythroblaste

Il y avait 2% d'érythroblastes chez ce patient

Blaste et neutrophile

Blaste et neutrophile

Les neutrophiles étaient rares (0.3 G/L) sans anomalie morphologique

Bilan de l'examen des blastes : 90 % des cellulse sanguines

Grande taille, rapport N/C plutôt bas (0.6-0.8)

Contour nucléaire majoritairement régulier (dans 20% des blastes : un repli ou plus rarement un aspect encoché ou bilobé

Cytoplasme : basophile

Pas de granulation ni de bâtonnet d’Auer

...

Une volumineuse inclusion translucide est présente dans environ 1/3 des blastes : intracytoplasmique ou plus rarement positionnée à cheval sur le cytoplasme et le noyau

Hématies en larme

Elles étaient présentes en nombre significatif (au moins une par champ) :

signe d'anémie très sévère (ici Hb < 7 g/dL), ou de splénomégalie (absente ici) ou d’une myélofibrose

Blastes

Plaquettes sanguines très rares

Ici un petit élément bleuté évoque un fragment de cytoplasme de blaste

Ponction médullaire

Aspiration difficile (myélofibrose?)

La moelle parait pauvre, avec 85 % de blastes, quelques érythroblastes et quelques lymphocytes

Blastes

Blastes : majoritaires

Blastes : peu différenciés (mais part d'hémodilution ?)

Cytochimie de la myéloperoxydase : 

discrètement positive dans 7% des blastes.

(l'immunophénotype retrouvera 70% de blastes positifs pour la MPO intracytoplasmique)

Cytochimie de la NASDA estérase : négative (pas d’image)

Immunophénotype :

Confirme la nature myéloïde des blastes.

Un marqueur aberrant (CD2+ : immaturité ?) et une nette expression du CD4, bien que la morphologie monocytaire des blastes ne soit pas évidente

Noter également la positivité nette du CD34

Commentaires

Aspect de leucémie aiguë myéloïde peu différenciée.

Blastes : morphologie se rapprochant plutôt de celle de myéloblastes, mais immunophénotype n’excluant pas une nature monocytaire.

 Cytogénétique : caryotype complexe avec anomalie impliquant MLL en 11q23.

50,XX,+8, del(11)(q23q25)t(11;17)(q23;q11),+18,-19,+21 [14] / 46,XX [1]

 Le gène MLL est un régulateur de transcription. On pense que les anomalies du gène MLL (translocation comme ici, ou duplications ou multiplication de copies, ou insertions dans d’autres cas) préparent ou sont associées à d’autres anomalies génétiques, la multiplicité des anomalies induisant la leucémogenèse.

Classement OMS : LA myéloblastique sans maturation ou LA monoblastique(catégorie des LAM sans spécification particulière)

Remarque : Dans la catégorie des LAM avec anomalies cytogénétiques récurrentes les LAM avec anomalie MLL sont monoblastiques et impliquent la t(9;11)(p22;q23) MLLT3-MLL

Biologie moléculaire

L'inclusion dans les blastes : inclusion en coupelle

L’inclusion translucide retrouvée dans 1/3 des blastes correspond souvent à un amas de mitochondries (peu colorables au MGG) parfois mêlées de qq granulations, voire un bâtonnet d’Auer. On l’observe habituellement associée à une mutation des gènes FLT3 et/ou NPM1, ce qui n’était pas le cas ici. [signification pour le cas présent ?]. L'absence d'expression du CD34 est également fréquente dans les LAM mutées NPM1 (ici: CD34+ = 98% des blastes)

Evolution

Chimiothérapie associant idarubicine et aracytine

La CIVD biologique se corrige rapidement

La maladie est réfractaire au traitement ; une fièvre s’installe, suivie d’une perte de conscience et rapidement d’une défaillance multiviscérale. Le décès est constaté 36 jours après le diagnostic