Obs28. Anémie sévère chez un patient connu depuis 10 ans pour thrombocytémie essentielle

Histoire de la maladie.

Découverte il y a 10 ans (homme de 53 ans à l’époque) d’une thrombocytose (N° PLT = 627 G/L), vérifiée et stable (3 fois en 1 an), sans anémie ni leucocytose, au décours d’un infarctus du myocarde. Il présente la mutation JAK2 V617F (ratio faible).

Traitement par hydroxyurée (plusieurs périodes sur une durée de 5 ans), puis par pipobroman (3 cures sur 2 ans), puis par pipobroman + anagrélide depuis 3 ans.

Le patient ayant des facteurs de risque thrombotique (mutations hétérozygotes des gènes MTHFR et de la prothrombine), il reçoit également de l’aspirine.

Vient ce jour en consultation spécialisée car son hémoglobine, normale il y a 6 mois (13.1 g/dL) a baissé à 10.7 g/dL il y a deux mois et à 9.3 g/dL le mois dernier. Une diminution progressive du nombre des leucocytes et des plaquettes s’observe en parallèle.

Hypothèses: évolution de la maladie ? (myélofibrose, leucémie aiguë)

toxicité des médicaments (peuvent provoquer une leucopénie et une anémie)

(dossier réalisé avec l’aide de : Isabelle MIGNON, Interne en Biologie)

Hémogramme

Anémie significative

Leucopénie < 3 G/L

Messages d’alerte sur les leucocytes

L’hémogramme ne correspond pas à ce qui est attendu pour une TE

L’examen au grossissement intermédiaire montre ici 2 neutrophiles, de nombreux elliptocytes et quelques hématies en larme

Polynucléaire neutrophile et nombreux elliptocytes (ou ovalocytes)

Métamyélocyte et myélocyte neutrophiles, tous deux presque totalement dépourvus de granulations

Neutrophile mature non segmenté en haut

Une hématie en larme à droite

Un examen attentif permet de découvrir l’existence d’un petit nombre de blastes (1% à la formule leucocytaire), sans signe morphologique de différenciation

Deux blastes

Le frottis sanguin: bilan

-Si la dysgranulopoïèse est difficile à affirmer par l'examen des neutrophiles sur le frottis sanguin, on observe cependant quelques neutrophiles immatures pauvres en granulations

- Les monocytes ne présentaient pas de particularité majeure et étaient en nombre modéré (pas d'image)

- La myélémie est discrète (2%)

- Il y avait 1 % d'érythroblastes (pas d'image)

- Il y a 1% de blastes

Présence d’anomalies morphologiques des GR: nombreux elliptocytes et quelques hématies en larme.

Globalement : hémogramme très anormal et faisant suspecter une évolution de la maladie

La ponction médullaire avec myélogramme est réalisée…

Moelle de richesse normale (un peu diminuée ?)

Mégacaryocytes : peu nombreux

Quelques mégacaryocytes : l’un d’eux a un petit noyau arrondi. Ils ont une taille normale

[alors qu’elle est très augmentée dans la TE]

Fort grossissement : granulocytes à divers stades de maturation, plus ou moins riches en granulations

En haut à droite : un neutrophile mature dysplasique ou un monocyte ?

Myéloblaste ou promyélocyte

Deux métamyélocytes totalement dégranulés; une métaphase

Granulocytes immatures et un poly neutro

En haut : un monocyte ?

Neutrophile mature avec noyau en anneau

Lignée granulocytaire : absence de granulations

Deux neutrophiles matures géants et dysplasiques

A gauche, un érythroblaste très dysplasique (mégaloblaste)

Dysgranulopoïèse; un proérythroblaste anormal : le noyau n'est plus arrondi

Erythroblastes et granulocytes

Erythroblastes, dont un, en haut à gauche, est un mégaloblaste; à sa droite un autre érythroblaste avec cytoplasme quasi absent

Un blaste en bas

Erythroblastes très dysplasiques

Un caryorrhexis : les chromosomes de cet érythroblaste se sont individualisés, comme autant de corps de Howell-Jolly

Une autre image de caryorrhexis

Les blastes de l'étalement médullaire ne sont morphologiquement hétérogènes, et il n'est pas toujours aisé de les affilier à une lignée précise, comme on le voit sur cette image et les suivantes

Un blaste "indifférencié"

Trois blastes "indifférenciés"

Blastes : celui de gauche pourrait correspondre à un myéloblaste, les autres à des proérythoblastes ?

Blastes : celui de droite contient un petit bâtonnet d'Auer (le seul observé sur le myélogramme)

Bilan de l'examen de la moelle osseuse

Lignée granulocytaire neutrophile (tous stades) = 37%

Lignée érythroblastique = 54 % dont 9% de proérythroblastes.

Dysgranulopoïèse sur > 70% de la lignée (défaut de granulations, parfois anomalies nucléaires);

Dysérythropoïèse sur 70% de la lignée : mégaloblastes intermédiaires, noyau de contour irrégulier, qq proérythroblastes dystrophiques; qq caryorrhexis (sans doute des mitoses avortées).

Dysmégacaryopoïèse plus modérée.

Blastes = 6 % (on n’inclut pas les proérythroblastes parmi les blastes). Aspect +/- comparable à ceux du sang.

Il y a > 50% d’érythroblastes → on refait le % blastes (non proérythroblastiques) pour 100 cellules de la granulomonopoïèse : ici = 14 %

Conclusion cytologique : Aspect d’Anémie Réfractaire avec Excès de Blastes de type II (AREB II – OMS) avec érythroblastose > 50 %.

[la découverte d'un bâtonnet d’Auer dans au moins 1 blaste au diagnostic d'une AREB la classe en AREB II]

Caryotype : complexe, de type monosomique.

45,XY, del(5)q13q34), -7 [1] / 45,XY, add(2)(p11), add(5)(q13), -7, -13, -19, + marqueurs [11] / 46, idem, + min [5] / 46,XY [3]

Une biopsie ostéomédullaire est pratiquée: moelle riche, sans myélofibrose. Les mégacaryocytes ont parfois un noyau monolobé, mais il persiste quelques mégacaryocytes géants.

Les érythroblastes et granulocytes sont bien représentés à tous stades, mais avec peu de PNN matures.

Excès de blastes chiffré à 25% (ils sont marqués par les CD117 et CD34).

Conclusion finale du dossier en réunion de concertation multidisciplinaire : patient vraisemblablement porteur d'une leucémie aiguë myéloïde.

Evolution.

Un traitement utilisant un agent déméthylant est prescrit en premier lieu : pas de réponse après 3 cures. Le traitement avec hydroxyurée est réinstauré.

3 mois plus tard une allogreffe intrafamiliale de cellules souches périphériques est réalisée.

Plusieurs épisodes d’infections sévères pendant les 3 mois suivants.

Réapparition brutale d’une hyperleucocytose (25 G/L) avec 85% blastes.

Le patient décède une semaine plus tard.

Synthèse de l’article de Passamonti F et al. Prognostic factors for thrombosis, myelofibrosis, and leukemia in essential thrombocythemia : a study of 505 patients. Haematologica 2008;93:1645-1651.

La TE est un syndrome myéloprolifératif chronique. Sa probabilité de vie se rapproche de celle de la population générale.

Le risque le plus important est la survenue de thromboses (risque = 15 % à 10 ans ; un âge > 60 ans et des antécédents de thrombose sont les facteurs de risque importants)

La progression en myélofibrose est estimée à 4 % à 10 ans (facteur de risque significatif : anémie au diagnostic)

Le risque de LAM est de 2.5% à 10 ans (un âge > 60 ans est un facteur de risque).

Le traitement par hydroxyurée n’augmente pas le risque leucémique