Obs34. Patient de 54 ans; asthénie sévère d’installation brutale, et lymphopénie

Patient de 54 ans

Motif d’hospitalisation : fièvre à 40°C, asthénie profonde

Antécédents:

- Hypercholestérolémie sous Simvastatine

- Goutte sous Allopurinol

- Autres : hernie hiatale, fracture de la clavicule droite, appendicectomie, menissectomie droite)

(Réalisé avec l’aide de Sophie DAURE et Corentin ORVAIN, Internes au CHU d’Angers)

Hémogramme

Leucopénie avec lymphopénie

Thrombopénie

Scattergramme leucocytaire anormal

Le nuage de points (mauve) très au-dessus du nuage monocytaire (vert), correspond à de probables plasmocytes (cellules lymphoïdes hautement fluorescentes (HFLC)), dont le nombre est estimé à 6% par l’automate

Un tel scattergramme justifie un examen du frottis sanguin

Biochimie à l'entrée

Hémostase à l'entrée

Examen du frottis sanguin : absence de particularité morphologique des GR et des plaquettes (absence d’amas plaquettaires)

Voici une série d'images numérisées (microscope numérique DM96) des leucoytes sanguins

Les polynucléaires neurophiles sont tous hyposegmentés, et légèrement hypogranuleux (granulations peu colorées)

Neutrophiles

Les lymphocytes sont peu nombreux

Certains de cette image ont un cytoplasme un peu plus abondant que la normale, et un peu plus basophile

Cette image regroupe les autres cellules du frottis sanguin:

- Quatre monocytes en haut

- Cinq lymphocytes stimulés

- Deux éosinophiles

- un polynucléaire basophile

-des plasmocytes et lympho/plasmocytes

Bilan : qu’observe-t-on ?

Thrombopénie vraie sans anomalie morphologique des PLT

Lymphopénie vraie

Quelques lymphocytes activés

Quelques plasmocytes

Concernant particulièrement les neutrophiles, il n’y a pas de myélémie, mais la plupart des neutrophiles sont peu lobés, mais l’aspect n’évoque pas celui de l’anomalie de Pelger-Huët.

Devenir du patient

L’évolution clinico-biologique est rapidement favorable, avec un traitement purement symptomatique (hydratation IV).

En cours d’hospitalisation le patient recevra de la vitamine K, permettant la correction du TP.

Il quitte l’hôpital 6 jours après son entrée

Bilan

Ce patient présente une hépatite virale A (mode de contamination non retrouvé)

La biochimie est évocatrice d’une cytolyse massive

L’hémogramme montre : lymphopénie, thrombopénie, qq lymphocytes activés = triade évocatrice d’une infection virale

La sérologie apporte le diagnostic

L’hyposegmentation du noyau des neutrophiles (sans relation avec une anomalie de Pelger)

est à noter (origine ? signification ?)

Cet hémogramme, réalisé la veille de la sortie du patient montre une correction des cytopénies

La morphologie des neutrophiles est redevenue normale

Lymphopénies : lymphocytes < 1 G/L

- Modification de répartition : infections virales, corticothérapie, choc septique, brûlures étendues, granulomatoses

- Excès de catabolisme : radiothérapie, corticothérapie, chimiothérapie, traitements immunosuppresseurs, infection VIH, LEAD

- Insuffisance de production : déficits immunitaires primitifs, secondaires à une dénutrition, parfois aplasie médullaire, carence en zinc

- Mécanisme mal élucidé : lymphomes (Hodgkin et LNH: répartition ?), ethnique, insuffisance rénale, tumeurs solides, déficit idiopathique acquis en T CD4+ , agranulocytose toxique

Infections, choc septique: lymphopénie liée à l'augmentation de la sécrétion de cortisol, entraînant une diapédèse accrue des vaisseaux vers les tissus. Mauvais pronostic si < 0,9 G/L ; marqueur péjoratif dans l'infection plus que dans le stress