Obs35. Hypertrophie gingivale chez une patiente de 56 ans

Patiente de 56 ans

Gingivite depuis 2 mois. Le médecin traitant constate une hypertrophie gingivale avec lésions ulcérées de la gencive maxillaire supérieure, et des adénopathies sous-mandibulaires (2-3 cm de diamètre) bilatérales et douloureuses.

Un hémogramme est réalisé, dont les résultats motivent l’hospitalisation dès le lendemain en service spécialisé.

A l’entrée on note :

-absence d’adénopathie dans d’autres territoires

- absence d’hépato-splénomégalie

- absence d’anomalies neurologiques

- absence de syndrome hémorragique cutanéo-muqueux

- hyperthermie à 38 °C

Hémogramme

Hyperleucocytose majeure, avec anémie et thrombopénie

Scattergrammes (Syxmex XE-2100)

Scattergramme leucocytaire très anormal, montrant un nuage unique recouvrant les nuages lymphocytaire et monocytaire

Bilan d’hémostase : absence de signe de CIVD, et fibrinogène = 5.5 g/L

Bilan biochimique sans particularité sauf CRP = 43 (N < 5 mg/L) et LDH = 719 (N > 360)

Frottis sanguin : faible grossissement

Frottis sanguin : fort grossissement

Un métamyélocyte

Nombreuses cellules de taille moyenne, avec rapport N/C élevé, et noyau de contour plutôt irrégulier

Autre aspect des cellules anormales du sang

Parfois on observe une ou quelques petites inclusions rouges dans le cytoplasme

Les granulations sont nettement visibles dans les deux cellules du bas : soit uniquement cytoplasmiques, soit essaimant sur le noyau

On observe également des inclusions arrondies translucides, occupant environ 1/3 du diamètre cellulaire (inclusion en coupelle)

Ces inclusions cytoplasmiques sont bien visibles quand elles chevauchent le noyau

Inclusion en coupelle posée sur le noyau d'une cellule anormale, à ne pas confondre avec un nucléole

Les celules anormales évoquent des blastes, contenant parfois quelques granulations.

La recherche de bâtonnets d'Auer est positive dans quelques uns de ces blastes (décompte précis : 1 corps d'Auer dans 2% des blastes)

Bâtonnet d'Auer dans un blaste

Un blaste avec deux bâtonnets d'Auer : comme sur les images précédentes, ils sont inclus dans l'inclusion en coupelle

Bilan

Blastes = 99% des leucocytes.

Les granulocytes neutrophiles sont très rares, trop peu nombreux pour que l’on puisse affirmer ou éliminer l'existence d'une dysgranulopoïèse

Environ 20% des blastes contiennent une volumineuse inclusion translucide, posée à cheval sur le cytoplasme et le noyau, dont la taille peut atteindre le tiers du diamètre cellulaire (inclusion en coupelle)

Environ 8% des blastes ont qq granulations (myéloblastes, parfois presque des promyélocytes)

Un corps d'Auer est fréquemment observé : càd dans 2% des blastes (parfois on en observe plusieurs, jusqu'à 6)

Etalement médullaire : faible grossissement

Les blastes sont très majoritaires : quelques cellules immatures un peu granuleuses, mais pas de neutrophiles matures

Fort grossissement :

Les blastes ont un noyau de contour plus régulier que dans le sang; ici deux myéloblastes riches en granulations, et peut-être un neutrophile mature (aspect rétracté, à gauche)

Blastes et un promyélocyte

Les blastes médullaires montrent plus ou moins nettement l'inclusion en coupelle

L'inclusion en coupelle était + visible dans les blastes sanguins, d emême que les corps d'Auer (1 corps d'Auer pour 250 blastes dans la MO)

Les PNN sont très rares, et les rares érythroblastes sont des mégaloblastes intermédiaires

Autre aspect du frottis médullaire

Un plasmocyte et de nombreux blastes

Cytochimie de la myéloperoxydase

Tous les blastes sont nettement positifs

Cytochimie de la butyrate estérase : négative (peu utile dans le cas présent)

Cytochimie des estérases NASDA : non faite

Les blastes n'évoquaient pas des monoblastes (qui auraient été plus grands, avec cytoplasme plus abondant; de plus les corps d'Auer sont rares dans les LA monoblastiques (1 cas sur 5 et de petite taille; les corps d'Auer sont fréqents au cours des LA myélo monocytaires, mais la cytologie n'orientait pas du tout vers ce diagnostic)

Immunophénotype

On remarque une discordance dans le résultat de la myéloperoxydase (MPO), faiblement exprimée en CMF et fortement (100%) en cytochimie

Absence d'expression des CD34 et HLA - DR

Caryotype normal

Etude moléculaire : absence de mutation NPM1 ou CEBPA

présence d’une mutation FLT3 – ITD (Internal Tandem Duplication)

Diagnostic proposé : LA Myéloblastique sans maturation (LAM1 – FAB) avec mutation FLT3-ITD et inclusions en coupelle

Evolution

Chimiothérapie avec Daunorubicine et aracytine

(Une seule ponction lombaire prophylactique ; LCR normal)

Mise en rémission.

Consolidation avec prélèvement de cellules souches périphériques, puis autogreffe réalisée 4 mois après le diagnostic

Pas de complication notable.

Rémission complète sans rechute 6 ans après le diagnostic

Inclusions en coupelle (cup-like), arrondies et translucides.

L’observation d’une inclusion intracytoplasmique arrondie et translucide, de taille au moins égale à 25% du diamètre cellulaire, et qui chevauche parfois le noyau ou le déforme, est fréquente dans les divers types de LAM, notamment les LA à promyélocytes microgranulaires et hyperleucocytaires, les LAM 1 (parfois LAM 2), et les LA à composante monocytaire.

La présence de cette inclusion translucide dans > 10% des blastes est retenue dans la littérature comme seuil de positivité.

Cette inclusion :

est positive ou négative pour la myéloperoxydase

contient parfois des granulations azurophiles, voire un bâtonnet d’Auer,

contient majoritairement des mitochondries agglutinées (microscopie électronique), expliquant l’absence de coloration au MGG.

Les LA myéloïdes qui présentent cette inclusion en coupelle ont des particularités cytogénétiques et moléculaires :

- Caryotype : normal dans 85% des cas (si on exclut les LAM3)

- Association entre cette anomalie morphologique et l’existence d’une mutation NPM1 (retrouvée dans > 80% des cas), le plus souvent avec mutation FLT3-ITD (retrouvée également dans > 80% des cas).

- des particularités immunophénotypiques : Positivité CD7 dans seulement 10% des cas ; expression absente ou faible de HLA-DR dans 60% des cas ; absence de CD34 dans 80% des cas, mais les LAM NPM1+ et FLT3-ITD sont en général CD34 –

Dans les quelques articles de la littérature qui l’ont recherché, il n’y avait pas de différence de survie globale entre les patients ayant des blastes avec ces inclusions et ceux sans blastes avec inclusion en coupelle.

Références. Kussick et al. Leukemia 2004; 18 :1591-98. Chen et al. Blood 2006;108 :1783-4. Chen et al. Cancer 2009;115 :5481-9