Obs37. LAM avec anomalies liées aux myélodysplasies et t(3;21) (OMS) / LAM avec différenciation minime (LAM 0 – FAB)

Anémie macrocytaire, thrombopénie sévère, hyperleucocytose

• Scattergramme de l’automate anormal,
• Formule automatisée non rendue,
• Plusieurs messages d’alerte, dont celui « blastes »

• absence de CIVD

• Diverses cellules dont quelques unes de grande taille

• Diverses cellules dont quelques unes de grande taille

• Aspect des cellules anormales (plusieurs images)

Caractéristiques morphologiques de la population cellulaire anormale :

• assez grande taille (15 - 25 -µm de diamètre)
• rapport N/C = 0.8-0.9
• Noyau de contour régulier

• Neutrophile mature (pas d'anomalie)
• Lymphocyte

Caractéristiques morphologiques de la population cellulaire anormale :

• Absence de granulations cytoplasmiques

• Quelques granulations dans le blaste du haut ? (considéré ici comme dépourvu de granulations)

• Deux blastes plus petits, et un monocyte

• Blastes, un neutrophile mature et un érythroblaste (8% au total dans le sang)
• Pas de myélémie

• Richesse normale
• Mégacaryocytes peu représentés

Myélogramme :

• Blastes : 80 %
• Lignée granulocytaire = 2 % (1 myélocyte et 1 PNN)
• Erythroblastes : 17 %, en partie dysplasiques.

• Les blastes sont majoritaires
• Taille variable, le plus souvent de 12 – 20 µm de diamètre, avec quelques cellules + grandes (parfois > 30 µm de diamètre)

• Rapport N/C proche de 1 pour les petits blastes, 0.8-0.9 pour les blastes plus grands.
• Chromatine assez fine, parfois nucléolée (de 1 à 7-8 petits nucléoles)

• Cytoplasme basophile.
• Au moins une partie des blastes montre de nombreuses expansions cytoplasmiques (petits bourgeons), faisant évoquer des mégacaryoblastes

• Divers champs microscopiques de la moelle osseuse au fort grossissement

• Quelques blastes présentent une vacuole ou un petit groupe de vacuoles confluentes (environ 1/200 blastes) : mégacaryoblastes ?

• Granulations cytoplasmiques dans un blaste : myéloblaste ? (à droite)
• On retrouve environ 1 blaste sur 200 qui évoque un myéloblaste
• (un mégaloblaste intermédiaire)

• Très rarement (< 1/500 cellules) on observe des cellules évocatrices de micromégacaryocytes (ici les 2 cellules plus petites, à droite), qui semblent faire la transition morphologique avec les blastes
• Voir également les 2 images suivantes

• Un myéloblaste et un érythroblaste avec noyau bourgeonnant
• Quelques blastes ont un aspect en miroir à main

• Un érythroblaste avec noyau bourgeonnant

• Remarques :
• Dans certaines zones des frottis les expansions cytoplasmiques ne sont pas apparentes
• Voir également l'image suivante

• Négative dans les blastes

• Exceptionnellement (environ 1/100 blastes) la réaction est positive = myéloblastes
• (cytochimie des estérases = négative; non montrée)

Aspect de blastes indifférenciés, mais :

• une origine mégacaryoblastique peut être évoquée (expansions cytoplasmiques, vacuoles confluentes, quelques micromégacaryocytes assez proches des blastes),
• on observe de très rares myéloblastes (1/200 blastes) : début de différenciation ? myéloblastes résiduels ?
•  On peut proposer :
  • une LA avec différenciation minime (LAM 0 – FAB) aussi bien que LA mégacaryoblastique, devant cette cytologie
  • La dysmyélopoïèse est franche (érythroblastes anormaux, micromégacaryocytes) : on peut donc également évoquer une LAM avec anomalies liées aux myélodysplasies

• Absence d’expression d’antigènes mégacaryocytaires
• Profil de LA myéloblastique
• Les blastes sont donc majoritairement des myéloblastes

Caryotype médullaire : 46,XY, t(3;21)(q26;q22)[18] / 47,XY, idem +8 [1]

• Etude FISH métaphasique : un des spots AML1 (ou RUNX1, localisé en 21q22) est séparé en 2 et l'un des 2 fragments est localisé en 3q.

Biologie moléculaire 

• absence de mutation NPM1 ou CEBPa ; présence d’une mutation de FLT3-ITD et d’une mutation FLT3-D835

Particularités de cette observation :

• LAM avec différenciation minime - OMS ou LAM 0 – FAB
• Morphologie assez trompeuse : LA à mégacaryoblastes ?
• Cytogénétique impliquant les gènes EVI1 en 3q26 et RUNX1 en 21q22 : classement final en LAM avec anomalies liées aux myélodysplasies (OMS)

Commentaires, en relation avec les anomalies cytogénétiques :

• Implication des régions 3q21 et/ou 3q26.2 : rare au cours des hémopathies myéloïdes (< 1% des cas)
• Implication de la région 3q26 dans plusieurs types d’anomalies, les plus fréquentes étant l’inv(3)/t(3 ;3) [22% des cas] et la t(3;21) [7% des cas]

Une inv(3)(q21q26.2) /t(3;3)(q21;q26.2) [impliquant les gènes RPN1 et EVI1] fait classer la LA parmi les LAM avec anomalies cytogénétiques récurrentes. Elle se rencontre aussi au cours de syndromes myélodysplasiques (évolution rapide en LAM) ou de LMC en voie d’acutisation ou acutisées  (cytologiquement : très souvent N° PLT normale voire augmentée ; hyperplasie mégacaruocytaire médullaire avec Nbx micromégacaryocytes, isolés ou en petits amas sur frottis médullaires)

• elle crée un gène hybride qui produit une protéine de fusion = facteur de transcription chimérique qui possède à la fois les effets de blocage de la différenciation (domaine Runt de RUNX1) et de stimulation de la prolifération (domaine doigt de zinc de EVI1)
• on l’observe dans 1% des cas de phases blastiques de LMC, et  environ 1% des LAM et des SMD (le plus souvent secondaires à une chimiothérapie, pouvant être des antitopoisomérases II, parfois post exposition à des toxiques)
• Caractères cytologiques : présence de micromégacaryocytes dans tous les cas ; thrombopénie (souvent sévère, toujours < 100 G/L) et dysmyélopoïèse dans les LAM/SMD (tous types morphologiques FAB)
• Des anomalies cytogénétiques associées sont fréquentes : anomalies des chr 7 et/ou 5, caryotypes complexes, …

Pronostic

• péjoratif [+ mauvais que pour l’inv(3)]

Classement OMS 

• Si post – chimiothérapie : LAM secondaire post chimiothérapie
• Sinon : c’est une des anomalies cytogénétiques qui fait classer l’hémopathie dans la catégorie des LAM avec anomalies liées aux myélodysplasies (c’est la cas ici)

• Ref.
  • Yin C, et al. t(3;21) in myeloid leukemia. Cancer 2006 ;106 :1730-1738
  • Li S et al. SMD/AML with t(3 ;21) (q26.2;q22) is commonly a therapy-related disease with poor outcome. Am J Clin Pathol 2012;138:146-152.

• Chimiothérapie suivie d'allogreffe de cellules souches hématopoïétiques
• Rechute myélo-sanguine 8 mois après le diagnostic
• Nouvelle chimiothérapie mais décès 2 mois plus tard (10 mois après le diagnostic)