Obs4. Inclusions dans les polynucléaires neutrophiles sanguins

N° leucocytaire et N° plaquettaire sont inchangées par rapport à il y a 2 jours ; remontée de l’hémoglobine (7.2 g/dL il y a 2 j)

Formule leucocytaire réalisée du fait de messages d’alerte : Blastes ? Granulocytes immatures ?

Frottis sanguin au faible grossissement

Fort grossissement

Les neutrophiles sont morphologiquement anormaux

Vacuolisation, hyposegmentation nucléaire

Fort grossissement

Les neutrophiles sont morphologiquement anormaux

Vacuolisation, hyposegmentation nucléaire

Fort grossissement

Les neutrophiles sont morphologiquement anormaux

Vacuolisation, hyposegmentation nucléaire

Fort grossissement

Les neutrophiles sont morphologiquement anormaux

Vacuolisation, hyposegmentation nucléaire

Présence d’un petit amas de particules extraleucocytaires, incitant à un examen plus attentif du frottis...

... ce qui permet de découvrir des PNN contenant ces particules en situation intracytoplasmique, au sein de vacuoles

PNN contenant des particules en situation intracytoplasmique, au sein de vacuoles

L’examen au faible grossissement  permet de repérer certains de ces neutrophiles particuliers

Au fort grossissement :

Les particules anormales sont très nombreuses, intra- et extraleucocytaires

Examen dans la frange et dans les bords du frottis...

Extrémité du frottis

Extrémité du frottis

Extrémité du frottis

Le tube a été centrifugé et le buffy coat examiné d'abord au faible grossissement ...

Buffy coat au faible grossissement

Buffy coat au fort grossissement

Buffy coat au fort grossissement

 Une antibiothérapie probabiliste est instaurée dès communication du résultat : présence de bactéries(aspect de bacilles) libres ou en position intraleucocytaire

Chez notre patient : environ 15 % des neutrophiles ont phagocyté une ou plusieurs bactéries

Le lendemain :                                  CRP = 275 mg/L

                                                         Procalcitonine = 4.82 ng/mL (N = 0  - 0.5)

Le surlendemain : polynucléose neutrophile (16.2 G/L), avec anomalies morphologiques des états infectieux  sévères (diapositives suivantes). La bactériémie a disparu, mais une thrombopénie sévère apparaît : N° PLT = 24 G/L (absence d’amas PLT)

Bilan d’hémostase : Taux de prothrombine = 65 %; fibrinogène =7.88 g/L; Complexes solubles (test à l’éthanol) = négatif ; DDimères latex : positivité limite

Conclusion : bilan en défaveur d’une CIVD

Thrombopénie probablement secondaire à l'infection sévère

Faible grossissement

L'apparition de la polynucléose neutrophile coincide avec l'amélioration clinique et la disparition de la bactériémie

Les neutrophiles présentent cependant encore des stigmates d'infection ...

Corps de Döhle dans un neutrophile

Hypergranulation des neutrophiles

(correspond en réalité à une perméabilité accrue des granulations aux colorants , ce qui les fait paraître plus nettement visibles)

Hypergranulation des neutrophiles

Deux neutrophiles : l'un est "hypergranuleux" et l'autre contient un corps de Döhle

Hémoculture : positive; aspect de bacilles à coloration bipolaire (Gram négatif); Klebsiella pneumoniae

Adaptation de l'antibiothérapie

Le lendemain la leucocytose augmente (PNN = 25.1 G/L, sans anomalie morphologique notable) et la thrombopénie s’améliore (N° PLT = 124 G/L)

Deux jours plus tard la procalcitonine se normalise, la polynucléose diminue (17.3 G/L) et une thrombocytose apparaît (477 G/L).

Le bilan d’hémostase est quasi - normal (sauf fibrinogène = 4.31 g/L).

L’enfant sort du secteur de soins intensifs.

Au cours des infections bactériennes plusieurs modifications de l'hémogramme peuvent survenir,:

* anomalies du nombre et/ou de la morphologie des leucocytes, essentiellement des neutrophiles (voir les 2 documents portant sur les anomalies des neutrophiles sanguins au cours des infections bactériennes)

* apparition d'une anémie

* apparition d'une thrombopénie (destruction, consommation)

La m.e.e. de bactéries sur le frottis sanguin est une situation extrême de septicémie, appelée bactériémie. Elle est associée à un pronostif péjoratif ; elle est décrite pour de nombreux types de bactéries, toujours associée à une positivité des hémocultures prélevées concommitamment.

Lorsque les bactéries sont suffisamment nombreuses, une coloration de Gram sur le buffy coat peut préciser le diagnostic

Quand on l'observe il faut penser à exclure les artéfacts préanalytiques, ainsi que les pullulations microbiennes à l'intérieur des catheters, situation moins grave que la bactériémie

Circonstances associées à la présence de bactéries sur le frottis sanguin.

Artefacts

• Tube de prélèvement non stérile (bactéries intra et/ou extraleucocytaires)

• Présence de bactéries dans les colorants (bactéries extraleucocytaires, “posées” sur les cellules)

• Cellules épithéliales portant la flore bactérienne buccale ou de la peau (bactéries adhérant à la surface des cellules)

Contexte infectieux (bactéries intra et/ou extraleucocytaires)

• Septicémie avec charge bactérienne élevée

• Prélèvement sur cathéter colonisé (phase pré-inféctieuse)

Diagnostic différentiel

Il n'y en a pas en principe.

Se souvenir de l'inclusion, en général unique et ressemblant à un corps de Howell-Jolly, présente dans le cytoplasme de quelques polynucléaires neutrophiles chez des patients ayant reçu une chimiothérapie ou qui sont VIH+

J. Gérard et coll. Présence de bactéries libres et intraleucocytaires sur l’étalement sanguin : une situation rare mais de pronostic vital. Ann Biol Clin 2007 ; 65 (1) : 1-5