Obs41. Pancytopénie de découverte fortuite chez un homme de 64 ans
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Homme de 64 ans
A présenté un cancer de la prostate il y a 4 ans, opéré et sans traitement depuis.
HDLM.
Dans le cadre du suivi de sa maladie un hémogramme annuel fait découvrir une pancytopénie. Le médecin traitant envoie le patient à la consultation spécialisée d’Hématologie.
Examen clinique.
Bon état général, aucune plainte du patient.
Absence de syndrome anémique, infectieux ou hémorragique.
Pas de tuméfaction des organes hématopoïétiques (pas d’adénopathies, pas de splénomégalie).
Un hémogramme et une ponction sternale avec myélogramme sont réalisés le jour de la consultation
Hémogramme
Automate : cytopénies.
Formule automatisée : neutropénie importante
Pas de message d’alerte (sauf : anémie, thrombopénie, neutropénie)
Conduite à tenir :
Patient inconnu présentant :
- Thrombopénie
- Neutropénie < 1 G/L
( - et anémie )
Justifient l’examen du frottis sanguin
Faible grossissement
Très peu de cellules
Fort grossissement
Un neutrophile et un lymphocyte (pas de particularités morphologiques)
Tricholeucocyte - sang
L’examen attentif du frottis sanguin montre 3% de cellules ayant l’aspect ci-contre
Tricholeucocyte - sang
Il s'agit de tricholeucocytes : taille moyenne à grande, rapport N/C bas, noyau ovalaire (parfois encoché ou +/- en haricot), cytoplasme grisé, sans granulations, et membrane externe villeuse (aspect chevelu)
Dans les zones non optimales d’étalement les villosités sont soit plus épaisses (à gauche) soit ont tendance à disparaitre (à droite)
Artéfact de surétalement : disparition des villosités pour l'un des tricholeucocytes, ce qui lui confère un cytoplasme très abondant
Bourgeons de la membrane externe d’un lymphocyte = ballonnement lié à une activation membranaire (pas de spécificité, ne pas confondre avec des villosités chevelues)
Bilan :
La formule de l’automate est invalidée : il n’y a pas de monocytes sur le frottis (0%), mais 3% de tricholeucocytes
Moelle osseuse
Ponction difficile à réaliser : os dur
Aspiration difficile : peu de suc médullaire, frottis fins, et pauvres en cellules
Tricholeucocyte - Moelle osseuse
Au fort grossissement :
on observe environ 50 % de lymphocytes, 10 % de neutrophiles (2 myélocytes et 8 PNN), et 40 % de tricholeucocytes, dont la morphologie est souvent classique (noyau arrondi ou ovalaire, parfois d'aspect en haricot, grand cytoplasme +/- nettement villeux)
Cependant il y a parfois des particularités:
Ici le tricholeucocyte semble posséder des granulations cytoplasmiques
Ici le noyau est lobé (bilobé en haltère, au centre) ou folié (plus rare; à droite)
L'aspect lobé en haltère était minoritaire dans la cas présent
Cependant, dans environ 15% des leucémies à tricholeucocytes une majorité des cellules montrer un noyau nettement lobé , voire de contour irrégulier
Biopsie ostéo-médullaire
Infiltration diffuse et massive, dans la totalité des 7 espaces médullaires de la biopsie, par des cellules ayant la morphologie habituelle des tricholeucocytes. Fibrose réticulinique. On observe de rares mégacaryocytes, mastocytes et ilots érythoblastiques.
Suite du dossier
Patient traité par 2cda en sous cutané (Litak), 5 jours de suite
Conseils : surveillance étroite des cytopénies (2 NFS par semaine), et antibiothérapie à doses bactéricides si fièvre
Un antiviral (Zélitrex) pendant 1 an (car le médicament prescrit induit une immunodépression prolongée).
