Une asthénie depuis 2 semaines, avec nausées et vomissements depuis 2 j, l’amènent à consulter son médecin traitant.
Celui-ci le trouve pâle et prescrit un hémogramme, dont le résultat entraine l'hospitalisation en urgence.
Examen à l’entrée : petites ADP centimétriques cervicales et inguinales. Pas d’hépato-splénomégalie
Hémogramme
Anémie, thrombopénie, hyperleucocytose
Plusieurs messages d'alerte de l'automate; formule automatisée non rendue
Frottis sanguin
Faible grossissement
Les cellules anormales sont nombreuses, et évoquent des blastes
Fort grossissement
Les blastes :
taille moyenne, rapport N/C 0.8-0.95; noyau de contour régulier (90 % des blastes) ou non
chromatine fine, parfois 1 nucléole
cytoplasme : légèrement basophile
(1 neutrophile mature au centre)
Blastes ; un neutrophile avec noyau anormal (bilobé)
Blastes dont un contient des granulations (à G)
Un neutrophile mature avec noyau anormal (arrondi)
Blastes ; l’un présente des granulations
Des inclusions en coupelle sont nettement visibles dans plusieurs blastes (inclusion translucide ovalaire posée sur le cytoplasme et parfois sur le noyau, pouvant occuper 1/3 de la surface cellulaire)
Une inclusion en coupelle (cup-like) était retrouvée dans 30% des blastes
Nombreux blastes avec inclusion en coupelle
Un blaste avec chromatine un peu plus condensée au centre
Blastes sans et avec granulations
des granulations azurophiles étaient visibles dans 10% des blastes, + ou – nombreuses selon les cellules
Blastes sans et avec granulations
Blastes dont l’un présente un corps d’Auer : ces derniers étaient très très rares (< 1/1000 blastes)
Dysgranulopoïèse, avec neutrophiles matures dont le noyau est arrondi (en haut) ou bilobé (au centre)
Les neutrophiles matures représentaient 1% du total cellulaire : la plupart étaient anormaux : condensation chromatinienne excessive, segmentation diminuée (2 lobes), parfois défaut de granulations
Blastes dont deux sont nettement granuleux
Noter en bas à droite un blaste avec noyau nettement bilobé
Blastes granuleux ou non
Un blaste (à D) présente un sillon nucléaire médian = autre présentation de l’aspect bilobé du blaste de l’image précédente
(un éosinophile à gauche)
Quelques cellules avec noyau bilobé ont une chromatine intermédiaire entre celle des blastes et celle des neutrophiles matures : début de différenciation dysplasique ?
Blaste avec noyau bilobé en haut à G : début de différenciation ?
Blaste avec noyau bilobé en haut à D : début de différenciation ?
Bilan
- Grand excès de blastes, de nature myéloblastique (granulations, 1 corps d’Auer indiscutable)
30% des blastes ont une inclusion en coupelle (voir plus loin = biologie moléculaire)
- Début de différenciation granulocytaire, sous 2 aspects :
Apparition de granulations en Nb +/- élevé (10% des blastes)
Présence d’une segmentation en « bissac » de quelques blastes : formeraient à terme les neutrophiles matures bilobés ?
- Dysgranulopoïèse avec neutrophiles bilobés et non lobés (aspect Pelger, mais différent de celui associé à la délétion 17p), parfois dépourvus de granulations
Morphologie érythrocytaire : pas évaluable sur ce frottis
Moelle osseuse richement cellulaire
Blastes, d’aspect assez superposable à ceux du sang
Blastes avec début de différenciation granulocytaire (qq granulations, cytoplasme moins basophile)
Blastes : 85 % sans granulations, et 15 % avec qq granulations
Blastes avec début de différenciation granulocytaire ; un neutrophile mature en haut
Blastes dont un présente un noyau bilobé ; un éosinophile
Blastes
Blastes et neutrophiles matures
On devine un corps d’Auer dans l’un des blastes
Blastes avec et sans granulations ; présence de qq blastes avec une inclusion en coupelle ; un granulocyte basophile
Blastes dont deux présentent un profond sillon nucléaire médian
Dysgranulopoïèse visible sur les cellules du bas de l’image : neutrophile mature avec noyua non segmenté, et neutrophile +/- immature avec noyau bilobé
Divers aspects de la dysgranulopoïèse dans la moelle osseuse : neutrophiles matures avec noyau bisegmenté
Petit neutrophile mature avec noyau arrondi dont la chromatine est densément mottée
Cette condensation excessive de la chromatine était +/- visible sur qq neutrophiles des images précédentes
Cytochimie de la myéloperoxydase
Cytochimie de la myéloperoxydase
Positivité dans 22 % des blastes (soit un peu plus que le % de blastes avec granulations)
Positivité des blastes : soit focale, soit diffuse dans le cytoplasme, soit + rarement sous forme d'un bâtonnet (corps d'Auer)
Cytochimie de la myéloperoxydase
Déficit partiel en myéloperoxydase : une partie de la lignée neutrophile mature est peroxydase négative.
Les inclusions cup-like sont peroxydase-négatives
Myélogramme
Cytométrie en flux
Profil de leucémie aiguë myéloïde
Noter l’absence d’expression du CD34
Cytogénétique et biologie moléculaire
Caryotype = 46,XY [23]
Mutation isolée de NPM1
Bilan
Leucémie aiguë myéloblastique avec dysgranulopoïèse (LAM 2 – FAB)
Classification OMS : Leucémie aiguë myéloblastique avec mutation NPM1
Absence d’antécédents de chimiothérapie
Fait partie des LAM avec anomalies cytogénétiques (moléculaires) récurrentes, en tant qu'entité provisionnelle
