Obs48. Hyperleucocytose majeure chez une patiente de 87 ans : démarche diagnostique

Hyperleucocytose majeure ; formule automatisée non rendue, plusieurs messages d’alerte : blastes, scattergramme anormal des leucocytes, possible myélémie (= dev gauche ?)

Erythrocytes : anémie macrocytaire

Thrombocytose importante

Hypothèses diagnostiques ?

Hypothèses :

 Hyperleucocytose > 100 G/L : trois grandes situations :

               * LLC (ou un autre SLP éventuellement)

               * LMC (éventuellement une splénomégalie myéloïde, une LMMC)

               * Leucémie aiguë (ou LNH disséminé)

              (* très rare =polynucléose neutrophile de syndrome paranéoplasique)

Thrombocytose : on recherche d’emblée la ou les situations pouvant être associées à une des situations listées ci-dessus :

             * LLC ?   hyperplaquettose rare (elle serait modérée, réactionnelle : infection, inflammation)

             * Syndrome myéloprolifératif : une thrombocytose peut s’observer, parfois > 1000 G/L

             * LA : l’hyperplaquettose est très rare, faisant évoquer une inv(3q) (< 1% des LAM)

Anémie macrocytaire : à intégrer (voir seconde partie de cette observation)

Examen du frottis sanguin

Image au faible grossissement

Puis huit images au fort grossissement

Fort grossissement

Image précédente : nombreux polynucléaires neutrophiles et des cellules paraissant plus immatures

Fort grossissement

Image précédente : plusieurs neutrophiles matures, un métamyélocyte, un éosinophile, un monocyte, un myéloblaste (car 2 nucléoles)

Fort grossissement

Image précédente : neutrophiles matures et un myélocyte

Fort grossissement

Image précédente : deux myéloblastes, un myélocyte, un polynucléaire basophile, un monocyte

Fort grossissement

Image précédente : Trois blastes et deux neutrophiles matures

Fort grossissement

Image précédente : Tous les stades de la myélémie

Fort grossissement

Image précédente : trois blastes, des neutrophiles matures, un métamyélocyte, un éosinophile

Fort grossissement

Image précédente : un blaste, tous stades de la myélémie, un polynucléaire basophile

Formule leucocytaire :

Neutro =                         45 %                 Métamyélocytes =           10 %

Lympho =                         1 %                  Myélocytes =                9 %

Mono =                            6 %                 Promyélocytes =             3 %

Eosino =                           4 %                 Myéloblastes =                5 %

Baso =                             5 %                 Blastes =                       12 %

Image précédente : trois blastes, myélémie, un éosinophile et un basophile.

La formule leucocytaire élimine un syndrome lymphoprolifératif.

Il s’agit :

-  soit d’une LMC (polynucléose neutrophile, excès de polynucléaires basophiles, myélémie importante),  en phase accélérée car le nombre de blastes est élevé,

-  soit éventuellement d’une LA myéloïde avec maturation,

En utilisant les données de la numération globulaire et les résultats de la formule, on s’oriente plus vraisemblablement vers une LMC en phase accélérée.

Histoire de la maladie

     Une LMC a été diagnostiquée Il y a 5 ans chez cette patiente : leucocytes = 78 G/L, polynucléose neutrophile et 34 % de myélémie, 1% de blastes, anémie (Hb =10.2 g/dL), thrombocytose (N° PLT = 1346 G/L). Chromosome Philadelphie présent dans 20/20 des métaphases examinées (moelle osseuse), sans anomalie additionnelle (gène de fusion BCR-ABL présent).

Traitement par inhibiteur de tyrosine kinase de première génération permettant une rémission hématologique complète en 6 mois.

Persistance de la rémission pendant 4 ans, puis échappement progressif avec augmentation de la leucocytose (polynucléose avec myélémie, blastose sanguine non précisée) qui atteindra 120 G/L il y a 6 mois.

Le traitement ITK est arrêté et de l’hydroxyurée à faible dose proposé (début du traitement il y a quelques mois).

L’hémogramme de ce jour est celui d’une LMC en phase accélérée

Il existait une autre anomalie de l'hémogramme : comment interprétez-vous l’histogramme des volumes érythrocytaires ?

Anémie avec macrocytose

Double population érythrocytaire : les volumes respectifs sont d’environ 90 et 125 fL (fournis par l’automate ou appréciés approximativement d’après la courbe : les pointillés verticaux de l’histogramme sont placés ici de 50 en 50 fL)

Quelles situations sont associées à une double population érythrocytaire ?

Principales situations associées à une double population érythrocytaire

 - Traitement d’une carence martiale : 2 pics dont 1 est microcytaire

- Traitement d’une anémie macrocytaire : 2 pics dont 1 est macrocytaire

- Transfusion d’un pt microcytaire ou macrocytaire (pic de VGM normal = GR transfusés)

- présence d’un épaulement (macrocytes) à la base droite de l’histogramme :

            - Globalement : anémie macrocytaire en cours d’installation

            - Chimiothérapies en cours, induisant l’apparition d’une macrocytose

            - Hyperréticulocytose franche

- présence d’une agglutinine froide (second pic de volume double de celui des GR)

- présence d’un nb élevé de petits leucocytes (lymphocytes de LLC) analysés avec les GR (pic vers 160 – 200 fL)

Votre hypothèse pour notre patiente ?

Diagnostic : effet secondaire du traitement par Hydrea

L'hydroxyurée (Hydrea) provoque constamment une macrocytose et l’apparition de polynucléaires neutrophiles avec noyau hypersegmenté (6-10 lobes)

[la faible posologie, sa prise épisodique aux dires de la patiente elle-même, expliquent sans doute l’absence de polysegmentation notable du noyau des neutrophiles]

(éventuellement : transfusion sanguine surajoutée au mécanisme précédent)