Obs5. Hémogramme anormal chez un patient cancéreux de 37 ans

Hémogramme il y a :	1 mois	8 jours	ce jour
Leucocytes (G/L)	8.55	8.21	29.04
Globules rouges (T/L)	3.17	3.19	4.08
Hémoglobine (g/dL)	10.5	10.7	14.0
Hématocrite (%)	33.2	31.7	39.5
VGM (fL)	101.8	100.2	96.7
TCMH (pg)	33.2	33.7	34.3
CCMH (g/dL)	33	34	35
PLT (G/L)	181	224	163

Votre automate signale :	suspicion de lymphocytes atypiques
	érythroblastes ?
	immature granulocytes ?

Cet homme est déjà venu 2 fois réaliser des prélèvements dans votre laboratoire.

Il est suivi au centre hospitalier universitaire voisin, sans doute pour une maladie cancéreuse, dont il ne parle pas. Il est allé à la consultation hospitalière il y a 1 semaine et vous dit qu’il a reçu une transfusion de 2 concentrés érythrocytaires.

Le bilan de contrôle est réalisé ce jour :

- Le patient se sent fatigué, et présente une céphalée ;

- Vous disposez de 2 hémogrammes antérieurs, réalisés chez vous il y a 1 mois et il y a 8 jours.

L’hyperleucocytose survenue en quelques jours nécessite un contrôle microscopique.

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Cet homme est déjà venu 2 fois réaliser des prélèvements dans votre laboratoire.

Suivi au CHU voisin, sans doute pour une maladie cancéreuse, dont il ne parle pas.A la consultation hospitalière il y a 1 semaine il vous dit avoir reçu une transfusion de 2 concentrés GR.

Le bilan de contrôle est réalisé ce jour : le patient est fatigué et présente une céphalée (HDLM complète diapo 17) ;

- Vous disposez de 2 hémogrammes antérieurs, réalisés chez vous il y a 1 mois et il y a 8 jours : l’hyperleucocytose survenue en qq jours nécessite un contrôle microscopique

aspect du frottis sanguin au faible grossissement

aspect du frottis sanguin au fort grossissement, visualisant des cellules « anormales »

Cellules anormales. Prises isolément certaines évoquent des lymphocytes activés, mais : Relative homogénéité morphologique, rapport N/C souvent élevé, un ou 2 nucléoles nets. Peu de cellules intermédiaires entre grandes cellules et lymphocytes.

Lymphoblastes ? Lymphome à grandes cellules disséminé ?

Ce que nous avons rendu : « bien que l’on ne puisse formellement exclure une immunostimulation, les éléments difficiles à classer évoquent la dissémination sanguine d’un lymphome de haut grade ».

Dissémination sanguine terminale d’un lymphome diffus à grandes cellules B (riche en T) chez un homme de 37 ans.

Homme de 37 ans, sans antécédents particuliers.

Présente depuis quelques jours des troubles neurologiques et ophtalmiques (perte d’équilibre, vision brouillée).

Par ailleurs : ni fièvre ni sueurs nocturnes ni altération de l’état général.

Il n’y a ni ADP superficielles ni profondes ni splénomégalie (confirmé par scanner thoraco abdomino pelvien).

L’imagerie du crâne va montrer une image anormale : il s’agit d’un lymphome à grandes cellules du sinus caverneux gauche, avec progression vers le tronc cérébral et extension osseuse de contigüité, entraînant une compression du V, du VII, du III, du IV, du XII gauche, une compression du tronc et un déficit proximal du membre supérieur droit.

Une biopsie sphénoïdale (tumeur sphénoïdale de 1,5 cm de diamètre) fait porter le diagnostic de LNH de type B de haut grade riche en T.

Biologie au diagnostic :

- hémogramme normal,

- absence de syndrome inflammatoire, - LDH = 434 (N <390),

- Bêta2 microglobuline normale,

- créatininémie et bilan hépatique sont normaux,

- l’électrophorèse de sprotéines sériques montre une albuminémie = 37 g/l sans hyper- ou hypo- gammaglobulinémie,

- absence d’envahissement de la moelle osseuse (myélogramme et BOM normaux).

Traitement proposé : polychimiothérapie avec 4 cures de M-BACOD puis 2 cures d’ESAP, ces deux dernières accompagnées chacune d'une injection intrathécale (aracytine et méthotrexate).

Evolution. Réapparition des troubles neurologiques avec diplopie après les 2 cures, avec persistance d'une petite image tumorale. Le traitement est poursuivi, mais après 2 autres cures d’ESAP (càd 4.5 mois après le diagnostic) on note : persistance de céphalées, ataxie cérébelleuse, et augmentation de taille de l'image tumorale, évoquant un échappement du processus malin. Il est proposé alors une radiothérapie, mais ce patient est considéré comme présentant une résistance primaire au traitement, et un traitement palliatif est mis en place, avec notamment une corticothérapie, qui se révèlera très peu efficace.

Le lendemain de l’hémogramme le patient est admis au service des Urgences pour troubles neurologiques majeurs, et dissémination sanguine de sa maladie.

Il décède le surlendemain.