Obs52. Asthénie persistante, hyperleucocytose et cellules anormales circulantes chez un homme de 49 ans

Homme de 49 ans.

Suivi depuis quelques années pour HTA traitée et bien contrôlée.

Présente un syndrome pseudo-grippal il y a 2 mois, traité par aspirine et paracétamol.

L’asthénie persistante motive la réalisation d'un hémogramme qui objective une hyperleucocytose avec cellules anormales circulantes. Une hospitalisation est décidée.

A l’entrée :

- syndrome d'insuffisance médullaire avec pâleur cutanée, ecchymoses des membres inférieurs et des gingivorragies au brossage des dents.

- Absence de syndrome infectieux.

- Il existe un syndrome tumoral périphérique avec hypertrophie gingivale

Hémogramme

Pas de formule leucocytaire rendue par l’automate

Le scattergramme « IMI » montre en rouge un grand nuage de cellules potentiellement granulocytaires, peu matures (Sysmex XE 5000)

Sang : faible grossissement

On observe des cellules de grande taille: essentiellement des blastes et des monocytes

Sang : fort grossissement

Trois blastes

Les blastes ont une taille moyenne et un rapport N/C élevé ; cytoplasme modérément basophile : il semble exister des granulations dans 1 blaste

Blaste et un monocyte

Blaste (avec granulations), monocyte et lymphocyte

Une hématie géante et ovalaire (macro ovalocyte)

Blastes, monocyte et neutrophile mature

Blastes (dont 1 contient des granulations) et monocytes

Blastes avec rapport N/C élevé, contenant ou non des granulations cytoplasmiques

(un neutrophile mature sans particularité morphologique)

Blastes, monocytes et un petit lymphocyte

Blastes et monocytes (l’un d’eux ressemble à un myélocyte neutrophile)

Blastes et monocytes

Monocytes

Blastes, un neutrophile mature (pas d’anomalie), et un érythroblaste d’aspect mégaloblastique

Bilan.

Excès de blastes, parfois discrètement granuleux, et excès de monocytes

Le diagnostic de leucémie aiguë est affirmé (blastes > 20 % : ici = 47 %), avec composante monocytaire : les monocytes sont aisés à identifier, sans lien morphologique avec les blastes, et leur nombre (> 5 G/L) oriente vers une LA myélomonocytaire aiguë (plutôt qu’une LA monoblastique)

Un myélogramme est indispensable, au moins pour voir s’il s’agit (ou non) d’une LAMM avec éosinophiles anormaux

Moelle osseuse : faible grossissement

Richesse normale ; mégacaryocytes absents

Moelle osseuse : grossissement intermédiaire

Moelle osseuse : fort grossissement

Petit et grand blaste, un monocyte immature et deux monocytes (à G et à D)

On remarque de Nbs hématies en cible. La ponction médullaire a été réalisée le lendemain de l’hémogramme présenté ici : environ 30% d’hématies en cible étaient retrouvées sur l’hémogramme concomitant de la ponction, en parallèle d’une augmentation franche de la phosphatase alcaline sérique

Ici et sur les images suivantes :

divers aspects de la moelle osseuse au fort grossissement

Comme c'est souvent le cas dans les LA Myélo Monocytaires, on voit assez bien qu'il existe un excès de blastes, monocytes et granulocytes (rares ici), mais l’identification précise de chaque cellule (blaste ? ou monocyte très immature ? monocyte ?) n’est pas toujours aisée, ce qui explique la difficulté fréquente à réaliser un décompte précis

Un érythroblaste (morphologie normale) en haut

Un plasmocyte à gauche et deux érythroblastes : celui du bas est un mégaloblaste intermédiaire

Un mégaloblaste en bas. Peu d’érythroblastes ( 5 %) mais dysgranulopoïèse mégaloblastique sur 50 % d’entre eux

Le neutrophile mature est discrètement hypogranuleux (la dysgranulopoïèse était minime dans le cas présent, non significative)

Un érythroblaste (mégaloblastique) et un lymphocyte (au centre)

Un monocyte richement vacuolisé (rares < 1%) chez ce patient

Quand les vacuoles sont arrondies, petites, de taille assez semblable, au contenu incolore, on évoque des mitochondries en souffrance

Myélogramme

Il n’a pas été observé d’éosinophiles

Cytochimie de la myéloperoxydase

92 % des blastes sont positifs (positivité focale de type « myéloblastes », ou très intense : début de maturation en promyélocytes)

Monocytes : positivité en grains dispersés (habituelle), +/- intense

Cytochimie de la myéloperoxydase

Butyrate estérase : discrète positivité (brune) dans quelques cellules (considérée ici comme négative).

Conclusion

Aspect cytologique évoquant celui d’une LA myélomonocytaire (LAM4 – FAB)

Cytométrie en flux

Profil de Leucémie Aiguë Myéloïde, compatible avec le diagnostic cytologique évoqué

Biologie moléculaire : absence de mutation des gènes FLT3 (ITD et D835),NPM1 et CEBP alpha.

Caryotype : 46,XY, t(11;19)(11q23;p13.1) [23]

Classification OMS : LA myélomonocytaire (LAM n’entrant pas dans une catégorie particulière)

Cette translocation implique le gène MLL en 11q23 :

- s’il s’agit d’une leucémie aiguë monoblastique avec t(9;11)(p22;q23) [impliquant MLLT3 et MLL], on la classe dans l’OMS 2008 parmi les LAM avec anomalies cytogénétiques récurrentes,

- pour toute autre anomalie cytogénétique impliquant MLL [ou une anomalie de structure du gène MLL], s’il s’agit d’une LAM, elle est classée par l’OMS en LAM sans catégorisation particulière

Pour en savoir plus sur la translocation t(11;19)(11q23;p13.1) :

Consultez l'observation 53