Obs53. Syndrome infectieux avec monocytose et évolution rapidement agressive (homme de 47ans)

Hémogramme

Le scattergramme formule leucocytaire est très anormal et la formule leucocytaire n’est pas rendue par l’automate

Le bilan d'hémostase objective une CIVD, fréquente au cours des LA très hyperleucocytaires, indépendamment du type de LA en cause

Frottis sanguin : faible grossissement

Frottis sanguin : fort grossissement

Très grandes cellules, avec rapport N/C faible, et cytoplasme contenant des granulations dispersées

Les cellules forment une population morphologiquement assez homogène

Quelques unes de ces cellules évoquent de grands monocytes, mais la majorité est nettement immature

Le nucléole (parfois plusieurs) est volumineux

Un probable promyélocyte avec deux blastes et un monocyte un peu immature 

L'affiliation à la lignée monocytaire apparait plus nettement sur cette image

Blaste de nature indifférenciée, et un monocyte immature avec nombreuses granulations

Bilan de l'examen sanguin:

Plus de 80% de cellules anormales, de grande taille, dont la morphologie évoque celle de monoblastes plus ou moins nettement différenciés

Myélogramme : faible grossissement

Moelle richement cellulaire

Myélogramme : grossissement intermédiaire

Décompte : 96% de blastes

Myélogramme : fort grossissement

Les cellules anormales présentent les mêmes particularités morphologiques que dans le sang : grande taille (25-30 µm de diamètre, parfois plus), rapport N/C assez bas, noyau arrondi à chromatine fine et nucléolée, et quelques cellules avec noyau d'allure plutôt monocytaire. Le cytoplasme est riche en granulations azurophiles dispersées

Myélogramme : fort grossissement

Myélogramme : fort grossissement

Myélogramme : fort grossissement

Cytochimie de la myéloperoxydase : sang

On remarque que les cellules les plus immatures sont plus riches en peroxydase que les cellules "monocytaires", dont la positivité est faible ou absente, comme attendu

Cytochimie de la myéloperoxydase : sang

Cytochimie de la butyrate estérase : moelle

Les cellules anormales sont presque toutes fortement positives

Cytochimie de la butyrate estérase : moelle

Les cellules anormales sont presque toutes fortement positives

Cytochimie des estérases NASDA : moelle

Les cellules anormales sont presque toutes fortement positives

Cytochimie des estérases NASDA : moelle

Les cellules anormales sont presque toutes fortement positives

Cytochimie des estérases NASDA + fluorure de sodium (moelle)

 Inhibition quasi totale (un histiocyte reste positif)

Plus de 80 % de blastes appartiennent à la lignée monocytaire = c’est une LA monoblastique

Immunophénotype

Confirme l'appartenance des cellules anormales à la lignée monocytaire

Diagnostic cytologique : leucémie aiguë monoblastique (LAM 5 FAB)

Caryotype : t(11;19)(11q23;p13.1), impliquant le gène MLL

Biologie moléculaire : absence de mutation des gènes FLT3 (ITD et D835),NPM1 et CEBP alpha.

Diagnostic final OMS : leucémie aiguë monoblastique sans catégorisation particulière

[seules les LAM avec t(9 ;11) font partie des LAM avec anomalies cytogénétiques récurrentes]

Concernant la t(11;19)(11q23;p13.1)

      La fusion des gènes 5’MLL (Mixed Lineage Leukemia) localisé en 11q23, et 3’ELL localisé en 19p13.1, tous deux codant pour des facteurs de transcription, produit un nouveau facteur de transcription.

      Cette translocation est retrouvée dans les LAM : principalement au cours de LA myélomonocytaires aiguës ou monoblastiques, plus rarement myéloblastiques (M1/M2). Quelques cas de LAM post traitement ont été rapportés. Les cas de LA congénitale sont rares, contrairement à celles associées à la t(11;19)(q23;p13.3) [voir plus loin]

Ce type de LA est observable à tous âges (7j – 83 ans) mais plus fréquemment chez l’adulte, et autant chez l’homme que chez la femme.

Une organomégalie est rapportée dans la moitié des cas ; et une infiltration méningée est parfois mentionnée.

 Le pronostic est mauvais, avec une médiane de survie < 1 an.

Absence d’anomalies cytogénétiques additionnelles au diagnostic dans 2/3 des cas, sinon la trisomie 8 est l’anomalie la plus fréquemment retrouvée

Une autre translocation, la t(11;19)(q23;p13.3), implique MLL et le gène ENL (en p13.3). La plupart des cas sont observés chez l’enfant de < 1 an (= LA congénitales) : pour les fillettes ce sont surtout des LAL B ou des LA biphénotypiques et pour les garçons surtout des LAM4/5. Pronostic globalement péjoratif (médiane de survie < 1 an). Quelques cas sont décrits dans les LAL-T, mais pas chez l’enfant.

 Lien :

Obs52. Leucémie aiguë myélo-monocytaire (LAM4 FAB et OMS) avec t(11;19)(11q23;p13.1)