Homme de 47ans.
Consulte pour douleurs articulaires et syndrome infectieux ORL (angine, sinusite, fièvre). L’hémogramme montre une hyperleucocytose modérée (13 G/L) avec anémie (Hb = 11 g/dL) macrocytaire (VGM = 104 fL), thrombopénie (60 G/L) ; la formule montre une discrète polynucléose neutrophile (pas d’anomalies morphologiques), un petit excès de monocytes (1,5 G/L) parfois immatures, et 1 % de blastes. L’hypothèse d’une LMMC ou d’une LAM débutante est évoquée, et il est conseillé de vérifier l'hémogramme d’ici à 2 semaines, le temps d’un rendez-vous de consultation dans le service des maladies du sang.
Mais 10 jours plus tard le patient se rend aux urgences pour saignements buccaux et epistaxis.
Cliniquement, on note une discrète hypertrophie gingivale, masquée par des saignements, un débord hépatique de 2 cm et l’absence de splénomégalie

Hémogramme
Le scattergramme formule leucocytaire est très anormal et la formule leucocytaire n’est pas rendue par l’automate

Le bilan d'hémostase objective une CIVD, fréquente au cours des LA très hyperleucocytaires, indépendamment du type de LA en cause

Frottis sanguin : faible grossissement
LA monoblastique (LAM 5 - FAB) - sang

Frottis sanguin : fort grossissement
Très grandes cellules, avec rapport N/C faible, et cytoplasme contenant des granulations dispersées
LA monoblastique (LAM 5 - FAB) - sang

LA monoblastique (LAM 5 - FAB) - sang

Les cellules forment une population morphologiquement assez homogène
Quelques unes de ces cellules évoquent de grands monocytes, mais la majorité est nettement immature

Le nucléole (parfois plusieurs) est volumineux

Un probable promyélocyte avec deux blastes et un monocyte un peu immature

L'affiliation à la lignée monocytaire apparait plus nettement sur cette image


Blaste de nature indifférenciée, et un monocyte immature avec nombreuses granulations


Bilan de l'examen sanguin:
Plus de 80% de cellules anormales, de grande taille, dont la morphologie évoque celle de monoblastes plus ou moins nettement différenciés

Myélogramme : faible grossissement
Moelle richement cellulaire
LA monoblastique (LAM 5 - FAB) - moelle

Myélogramme : grossissement intermédiaire
Décompte : 96% de blastes

Myélogramme : fort grossissement
Les cellules anormales présentent les mêmes particularités morphologiques que dans le sang : grande taille (25-30 µm de diamètre, parfois plus), rapport N/C assez bas, noyau arrondi à chromatine fine et nucléolée, et quelques cellules avec noyau d'allure plutôt monocytaire. Le cytoplasme est riche en granulations azurophiles dispersées

Myélogramme : fort grossissement
LA monoblastique (LAM 5 - FAB) - moelle

Myélogramme : fort grossissement

Myélogramme : fort grossissement

Cytochimie de la myéloperoxydase : sang
On remarque que les cellules les plus immatures sont plus riches en peroxydase que les cellules "monocytaires", dont la positivité est faible ou absente, comme attendu

Cytochimie de la myéloperoxydase : sang
LA Monoblastique - butyrate estérase (= estérase spécifique) - Moelle

Cytochimie de la butyrate estérase : moelle
Les cellules anormales sont presque toutes fortement positives
LA Monoblastique - butyrate estérase (= estérase spécifique) - Moelle

Cytochimie de la butyrate estérase : moelle
Les cellules anormales sont presque toutes fortement positives
LA Monoblastique - Estérase NASDA - Moelle

Cytochimie des estérases NASDA : moelle
Les cellules anormales sont presque toutes fortement positives
LA Monoblastique - Estérase NASDA - Moelle

Cytochimie des estérases NASDA : moelle
Les cellules anormales sont presque toutes fortement positives
LA Monoblastique - Estérase NASDA + NaF - Moelle

Cytochimie des estérases NASDA + fluorure de sodium (moelle)
Inhibition quasi totale (un histiocyte reste positif)
Plus de 80 % de blastes appartiennent à la lignée monocytaire = c’est une LA monoblastique

Immunophénotype
Confirme l'appartenance des cellules anormales à la lignée monocytaire
Diagnostic cytologique : leucémie aiguë monoblastique (LAM 5 FAB)
Caryotype : t(11;19)(11q23;p13.1), impliquant le gène MLL
Biologie moléculaire : absence de mutation des gènes FLT3 (ITD et D835),NPM1 et CEBP alpha.
Diagnostic final OMS : leucémie aiguë monoblastique sans catégorisation particulière
[seules les LAM avec t(9 ;11) font partie des LAM avec anomalies cytogénétiques récurrentes]
Concernant la t(11;19)(11q23;p13.1)
La fusion des gènes 5’MLL (Mixed Lineage Leukemia) localisé en 11q23, et 3’ELL localisé en 19p13.1, tous deux codant pour des facteurs de transcription, produit un nouveau facteur de transcription.
Cette translocation est retrouvée dans les LAM : principalement au cours de LA myélomonocytaires aiguës ou monoblastiques, plus rarement myéloblastiques (M1/M2). Quelques cas de LAM post traitement ont été rapportés. Les cas de LA congénitale sont rares, contrairement à celles associées à la t(11;19)(q23;p13.3) [voir plus loin]
Ce type de LA est observable à tous âges (7j – 83 ans) mais plus fréquemment chez l’adulte, et autant chez l’homme que chez la femme.
Une organomégalie est rapportée dans la moitié des cas ; et une infiltration méningée est parfois mentionnée.
Le pronostic est mauvais, avec une médiane de survie < 1 an.
Absence d’anomalies cytogénétiques additionnelles au diagnostic dans 2/3 des cas, sinon la trisomie 8 est l’anomalie la plus fréquemment retrouvée
Une autre translocation, la t(11;19)(q23;p13.3), implique MLL et le gène ENL (en p13.3). La plupart des cas sont observés chez l’enfant de < 1 an (= LA congénitales) : pour les fillettes ce sont surtout des LAL B ou des LA biphénotypiques et pour les garçons surtout des LAM4/5. Pronostic globalement péjoratif (médiane de survie < 1 an). Quelques cas sont décrits dans les LAL-T, mais pas chez l’enfant.
Lien :
Obs52. Leucémie aiguë myélo-monocytaire (LAM4 FAB et OMS) avec t(11;19)(11q23;p13.1)