Obs57. Hyperleucocytose majeure chez un adolescent de 16 ans

Hémogramme

Anémie

Thrombopénie discrète

Hyperleucocytose majeure : devant une telle hyperleucocytose, 3 hypothèses sont envisageables dans l'absolu : LMC, LLC ou LA

Plusieurs messages d’alerte

(une myélémie estimée à 40 % est signalée parmi les paramètres de recherche de l’automate)

 Turbidité possible dans la cuve hémoglobine :

Dans certains automates, lors de grandes hyperleucocytoses, les leucocytes peuvent ne pas être détruits totalement par l’agent de lyse, ce qui provoque une opacité dans la cuve de lecture de l’Hb (mesurée en excès, ce qui provoque une augmentation de la CCMH, comme ici)

Une correction peut être effectuée, mais n'a pas été réalisée ici.

Frottis sanguin : faible grossissement

 Frottis sanguin : grossissement intermédiaire

Frottis sanguin : grossissement intermédiaire

Dès le faible ou le moyen grossissement on élimine une LLC (hypothèse d'ailleurs incorrecte ici du fait de l'âge du patient) ou une LA : les cellules sont presque uniquement des granulocytes à tous stades de maturation

Frottis sanguin : fort grossissement

Granulocytes neutrophiles matures et immatures

Granulocytes neutrophiles matures et immatures (un myéloblaste et un promyélocyte en haut)

Un blaste en haut

Granulocytes neutrophiles matures et immatures

Un poly basophile en bas

Deux érythroblastes (très rares chez notre patient)

Un myéloblaste (plusieurs nucléoles; au centre) et deux promyélocytes à D et à G

Un petit monocyte au centre

Un blaste parmi de nombreux granulocytes neutrophiles immatures et matures

Deux particularités : peu de polynucléaires basophiles, et très peu de blastes

Myélogramme : faible grossissement

Etalement très riche en cellules

On remarque dans la partie centrale, en bas à G et en bas à D des éléments de plus grande taille : un examen au fort grossissement est nécessaire

Fort grossissement   (détail de l’image précédente)

Mégacaryocyte de taille réduite

(par définition : micromégacaryocyte = taille < 30 µm de diamètre)

 Trois mégacaryocytes, de taille réduite (celui du bas est un micromégacaryocyte)

Un mégacaryocyte de taille réduite avec volumineux noyau non lobé (alors que le cytoplasme est presque mature)

Un micromégacaryocyte avec 2 petits noyaux opposés (au centre)

(détail de l’image de la diapo 18)

Histiocyte, avec petit noyau central et cytoplasme abondant riche en débris de phagocytose

(détail de l’image de la diapo 18)

Histiocyte dont le cytoplasme est riche en lipofuschines bleues, témoin de la phagocytose d’un très grand nombre de cellules = histiocyte bleu-de-mer

 Histiocyte au cytoplasme rempli de débris de phagocytose : on devine des structures de petite taille ressemblant à des fragments de neutrophiles (granulations rose lilas), ainsi que quelques zones plus bleutées

Dans cet histiocyte  bleu-de-mer on retrouve encore quelques débris pouvant provenir de granulocytes

 Histiocyte bleu-de-mer

 Histiocyte bleu-de-mer

 Histiocyte bleu-de-mer

Sur chaque lame d'étalement médullaire on observait chez ce patient  environ 20 histiocytes bleu-de-mer et presque autant d’histiocytes « intermédiaires », avec phagocytose notable.

 Aspect des autres cellules de la moelle osseuse : essentiellement des granulocytes neutrophiles, à tous stades de maturation

(grossissement intermédiaire)

Fort grossissement

Granulocytes à tous stades de maturation

Myélogramme : commentaires

Moelle très richement cellulaire, comme attendu, avec lignée granulocytaire représentant plus de 95 % du total cellulaire : tous les stades sont représentés harmonieusement, sans excès de blastes (0.5 %), et sans dysgranulopoïèse.

Les lignées éosinophile (2%) et basophile (1 %) sont ici peu représentées.

Les érythroblastes sont rares (< 1 % )

Les mégacaryocytes sont peu nombreux, mais montrent l'aspect habituel de ceux de la LMC : taille réduite, parfois aspect de micromégacaryocyte (< 30 µm)

Les histiocytes bleu de mer s'observent dans 30 % des LMC

Aspect compatible avec celui d’une leucémie myéloïde chronique

Caryotype = 46,XY, t(9;22)(q34;q11)[20]

Biologie moléculaire : transcrit M-bcr (de type b2a2)

Ratio M-bcr-abl / abl = 182 %

Aspect assez caricatural de leucémie myéloïde chronique, avec deux remarques :

- Thrombopénie modérée, alors qu'au moins 50% des LMC au diagnostic montrent une thrombocytose. Cette N° PLT basse est souvent associée à une maladie plus avancée ; cependant, ici on ne retrouve pas de blastose sanguine ou médullaire excessive.

- Il n’y a pas d’excès notable de polynucléaires basophiles.

L’anémie est habituellement plus modérée mais a été sans doute majorée ici par l’hématome du psoas.

Evolution.

      L’hématome du psoas est a priori spontané et a été rattaché à la thrombopathie observable au cours de la LMC.

      Un traitement avec hydroxurée (pour diminuer la leucocytose), hyperhydratation, administration de Zyloric et Fasturtec, et diurèse forcée (furosémide) en prévention d’un syndrome de lyse est mis en place (avec une oxygénation à faible débit)

      Une embolisation (pour l’hématome du psoas) est réalisée le lendemain matin. Neuf jours plus tard l’hématome sera drainé (du fait de l'exacerbation de la douleur et hypoesthésie du membre supérieur gauche).

      Arrêt de l’hydroxyurée après 6 jours et initiation du traitement avec imatinib.

Evaluation à 3 mois : hémogramme normal, absence de splénomégalie palpable. Les bilans hépatique et rénal sont normaux, et le myélogramme ne retrouve pas de blastes en excès. Par contre le caryotype retrouve encore 50 % de métaphase Ph1+, et la quantité de transcrit BCR/ABL reste élevée (ratio M-bcr-abl / abl = 113 %)

Une observance partielle du traitement est envisagée (le dosage d’imatinib était bas en regard de la dose prescrite). Un changement d’ITK est probable.