Obs58. Leucémie aiguë myélomonocytaire / monoblastique avec mutation FLT3-ITD

Hémogramme

Grande hyperleucocytose

Anémie et thrombopénie

Nombreux messages d'alerte, parmi lesquels : blastes ?, et scattergramme anormal des leucocytes, signifiant une formule leucocytaire non fiable ou non faite par l'automate

Frottis sanguin : faible grossissement.

Majorité de cellules de grande taille, avec cytoplasme nettement visible, et noyau de contour variablement irrégulier

Fort grossissement

 Quatre cellules ressemblant à des monocytes, mais avec segmentation nucléaire un peu différente, et une chromatine assez fine

Monocyte, un blaste avec rapport N/C élevé et noyau de contour régulier, et une cellule morphologiquement intermédiaire entre ces deux types cellulaires

Un monocyte, deux petits blastes, et deux cellules proches de blastes

(et un lymphocyte)

Blastes et une cellule d'allure monocytoïde

Un blaste et deux cellules immatures d'allure monocytaire (immatures)

Blastes et monocyte immature (et un neutophile d'aspect dysplasique)

Diverses cellules dont la morphologie va du blaste peu différencié à la cellule d'allure franchement monocytaire.

Aspect assez superposable à celui de l'image précédente

Blaste, 2 monocytes et 2 neutrophiles matures dysplasiques

Petit blaste et monocyte en haut, et plusieurs cellules évocatrices autant de monocytes immatures (promonocytes ?) que de blastes

Un neutrophile mature riche en granulations

Blaste et promonocyte (?)

Deux neutrophiles matures pauvres en granulations

Blastes, monocytes immatures et neutrophile mature dégranulé (un petit corps de Döhle ?)

Bilan de l’examen sanguin :

- Un contingent d’environ 20% de cellules aisément classables en « monocytes »

- Un contingent d’environ 15 – 20 % de blastes de taille moyenne, au rapport N/C élevé, dépourvus de granulations cytoplasmiques

-Une majorité de cellules dont la morphologie oscille entre monocytes (noyau de contour irrégulier, rapport N/C bas), et blastes à rapport N/C bas, noyau de contour +/- monocytoïde (monoblastes ? promonocytes ?)

- Dysplasie des neutrophiles : une partie a un noyau de segmentation anormale, quelques uns sont pauvres en granulations cytoplasmiques

Aspect orientant vers une LA myéloïde, soit  myélomonocytaire (mélange de blastes et monocytes) soit monoblastique (monoblastes petits ou grands, et différenciation monocytaire partielle).

Faible grossissement : moelle osseuse envahie

Fort grossissement

Plus de 95 % de cellules anormales (rares neutrophiles, lymphocytes et érythroblastes)

Sur l'image précédente, celle-ci et les suivantes, les cellules semblent appartenir plus clairement à la lignée monocytaire, surtout par leur aspect nucléaire et le rapport N/C (bas)

Dans les zones bien étalées on identifie mieux que la vaste majorité (> 90%) des cellules montre des critères morphologiques « monocytaires » immatures : cytoplasme abondant et clair, noyau de contour non ou peu irrégulier

Cytochimie de la peroxydase sur le sang :

Les « monocytes » sont négatifs ou faiblement positifs, mais environ 25% des cellules présentent une positivité franche, comme pour les myéloblastes ou les promyélocytes (ces derniers absents après examen au MGG)

Déficit partiel en myéloperoxydase (était présent pour 50% des polynucléaires neutrophiles)

Cytochimie de la peroxydase sur la moelle :

environ 50% des cellules sont négatives, les autres sont soit faiblement positives soit plus nettement positives (évocatrices de myéloblastes/promyélocytes plus que de cellules de la lignée monocytaire)

Cytochimie de la peroxydase sur la moelle

Cytochimie des estérases NASDA : sang

Réaction positive

Cytochimie des estérases NASDA + NaF (sang)

inhibition dans presque toutes les cellules, orientant vers une composante majoritairement monocytaire

Cytochimie des estérases NASDA : moelle

Positivité (comparable à celle des cellules du sang)

Cytochimie des estérases NASDA + NaF (moelle)

inhibition

Cytochimie de la butyrate estérase (sang) = négative (pas d’images)

Cytométrie de flux (moelle osseuse) :

Profil de LA myéloïde avec expression partielle du CD4, compatible avec la présence d’une population monocytaire au moins partiellement différenciée

Bilan

Dans le sang les hypothèses de LAM4 ou de LAM5 étaient avancées.

L’aspect du myélogramme avec > 90% de cellules d’aspect monocytoïde oriente vers une leucémie aiguë monoblastique (LAM5 – FAB).

Les cytochimies sont discordantes entre elles : pour le classement ont été retenus l'aspect morphologique autant que la positivité NASDA.

Classement morphologique : Leucémie aiguë myélo-monocytaire/monoblastique

Classification OMS : leucémie aiguë monoblastique sans spécificité particulière ou leucémie aiguë myélo-monocytaire sans spécificité particulière

Caryotype : normal.

Etude moléculaire : mutation FLT3-ITD, sans mutation de NPM1 ou de CEBPA.

Suites.

     Traitement oral par HYDREA pendant 6 j pour faire baisser la leucocytose, puis chimiothérapie d'induction comportant DAUNORUBICINE de J1 à J3 et ARACYTINE de J1 à J7. Une injection intra-thécale de 30 mg d'ARACYTINE a été effectuée à J9 (pas d'envahissement neuro-méningé).

     Le myélogramme effectué à J14 a montré la persistance d'une moelle massivement envahie par des cellules tumorales. Compte tenu d’un épisode de myopéricardite entre J9 et J13 la décision a été prise en réunion de concertation pluri-disciplinaire d'effectuer un traitement de rattrapage par ARACYTINE seule pendant 4 jours. Les facteurs de croissance granulocytaire ont été démarrés à partir du 5^ième jour de ce traitement ; la sortie d'aplasie est survenue à J34 du début de l'induction, non blastique.

Une allogreffe non apparentée de sang placentaire est prévue.

     La patiente rechute dans le mois qui suit, juste avant une cure de consolidation. Un traitement de rattrapage combinant une chimiothérapie, une immunothérapie Ac monoclonal anti-CD33 + immuno-modulateur est mise en place.

La patiente échappe à tout traitement et décède 6 mois après le diagnostic