Obs59. Nodules cutanés et hépatosplénomégalie chez un nourrisson de 3 mois

 Hémogramme à l’entrée (23h00)

Grande hyperleucocytose

Anémie

Thrombopénie modérée

Plusieurs messages d’alerte ; formule leucocytaire non rendue

Paramètres internes de l’automate (Sysmex XE-5000) : lymphocytes = 36 % ; monocytes = 63 %

Frottis sanguin : faible grossissement

On observe essentiellement de grandes cellules

Frottis sanguin : grossissement intermédiaire

Grandes cellules, avec cytoplasme abondant

Frottis sanguin : fort grossissement

Grandes cellules = 25 – 30 µm de diamètre

 Rapport N/C variable mais souvent bas : 0.5 – 0.7

Un myélocyte neutrophile (au centre) et un polynucléaire neutrophile (peu segmenté)

 Globalement, les cellules ont :

- un noyau parfois monocytaire, parfois arrondi ou ovalaire ; nucléole(s) petit(s) et peu visible(s)

- un cytoplasme basophile (renforcement en périphérie), sans granulations ; parfois des vacuoles de taille variable ; absence de corps d’Auer

Bilan : blastes évocateurs de monoblastes, parfois un peu différenciés

Nouvel hémogramme le lendemain matin : assez superposable sur le plan quantitatif ; messages d’alerte identiques

Frottis sanguin au fort grossissement (4 images)

Petites différences morphologiques avec le prélèvement de la nuit, mais on reconnait bien la nature "monocytaire" des cellules anormales

 Examen attentif de la morphologie plaquettaire :

Absence d’amas, mais présence de petits fragments bleutés, de taille assez comparable à celle des plaquettes : il s’agit de fragments du cytoplasme des blastes

 Un décompte de 100 petits éléments montre que 73 correspondent à des plaquettes et 27 à des fragments de blastes

La N° plaquettaire est corrigée (diminuée de 27 % )

L’examen attentif des plaquettes au cours d’une leucémie aiguë ne doit pas être limité à la recherche de signes évoquant une dysmégacaryopoïèse (PLT géantes, vides, …). La présence de fragments de blastes en Nb significatif (> 10% des PLT) s’observe dans au moins 5 % des LA (tous types, mais plus souvent monoblastiques) et au cours des LNH disséminés (principalement à grandes cellules)

Moelle osseuse : faible grossissement

Etalement richement cellulaire

 Moelle osseuse : grossissement intermédiaire

 Moelle envahie de grandes cellules au rapport N/C bas

Le contour nucléaire évoque parfois celui d’un monocyte

Moelle osseuse : fort grossissement

Divers aspects des monoblastes en début de différenciation

De rares monoblastes contiennent quelques granulations cytoplasmiques

Vacuoles cytoplasmiques dans moins de 1% des blastes

Images de phagocytose = exceptionnelles (2 / lame)

Cytochimie de la myéloperoxydase

Quelques cellules positives ; le plus souvent la positivité est faible

Cytochimie de la myéloperoxydase

Quelques cellules positives ; le plus souvent la positivité est faible

Cytochimie de la butyrate estérase (= estérase spécifique)

Forte positivité dans la quasi-totalité des cellules

Cytochimie de la butyrate estérase (= estérase spécifique)

Bilan : aspect de leucémie aiguë monoblastique (LAM5 – FAB)

[on peut ajouter : avec début de différenciation]

Profil phénotypique compatible avec celui d'une leucémie aiguë monoblastique en début de différenciation

Caryotype : 46,XY,t(9;11)(p22;q23) [21] / 46,XY [4]

Biologie moléculaire : présence d’une mutation du gène FLT3-ITD (taille de l’ITD = 18pb), sans mutation FLT3-D835, ni mutation de NPM1 ou de CEBPa.

Classement OMS : Leucémie aiguë myéloïde avec t(9;11)(p22;q23) ; MLLT3-MLL (groupe des LAM avec anomalies cytogénétiques récurrentes)

En pratique ce sont toujours des LA monoblastiques, aisées à identifier morphologiquement, comme dans le cas présent.

Il n’y a pas de critère morphologique qui permette d’affirmer la présence d’une t(9;11)

Leucémie aiguë congénitale : car diagnostiquée avant l’âge de 1 an