Obs62. Présence de cellules anormales dans le sang d’une patiente asthénique de 76 ans

Bilan d'altération de l'état général (asthénie intense depuis plusieurs semaines).

L’hémogramme réalisé retrouve une thrombopénie isolée à 85 G/L. Il n'y a pas de notion de saignement.

La patiente est envoyée au service des Urgences du CHU pour avis complémentaire.

A l’entrée la patiente ne présente aucune organomégalie, aucun saignement extériorisé, pas de syndrome anémique ou infectieux, mais se plaint d’une douleur basi throacique droite.

Le bilan biologique retrouve une hyperuricémie à 403 µmol/L et des LDH à 484 UI/L, et le bilan de CIVD est normal hormis des D-dimères à 3300 ng/mL. Face à l'association douleur basi thoracique et augmentation des D-dimères, un angioscanner est demandé, qui ne retrouve ni embolie pulmonaire ni aucune anomalie au niveau du parenchyme, mis à part un trouble de la ventilation des bases (normal à cet âge)

Hémogramme à l’entrée

Une anémie est apparue, et la thrombopénie s'est accentuée

Frottis sanguin : faible grossissement

Une grande cellule parmi des leucocytes sanguins d'apparence banale

Fort grossissement

Neutrophiles matures : pas de particularité morphologique

Eosinophile et lymphocyte : morphologie banale

Lymphocyte, et grande cellule avec noyau plurinucléolé, rapport N/C élevé et cytoplasme réduit dépourvu de granulations

Grand lymphocyte, neutrophile mature et cellule de taille intermédiaire avec rapport N/C élevé et noyau encoché

On retrouve dans le sang un petit nombre de cellules anormales ; certaines, comme ici et sur l’image suivante, sont assez grandes et nettement nucléolées

Un petit nombre de cellules anormales est de taille plus réduite, contenant des vacuoles ou des inclusions cytoplasmiques transparentes

Globalement l’hypothèse de blastes indifférenciés (lymphoblastes ?) ou éventuellement de cellules de lymphome diffus (à grandes cellules) est mise en avant

La lame est examinée à nouveau avec le microscope numérique DM96 :

Le microscope classe les différentes cellules selon leur nature (et l’opérateur corrige les mauvais classements) ; copies d’écran des neutrophiles puis des lymphocytes

Quelques éosinophiles, basophiles et monocytes

Une myélémie modérée est objectivée, alors qu’elle l’était pas sur l’examen en microscopie classique (correspondant bien au message d’alerte « myélémie » de l’automate)

Présence de blastes : les blastes dépistés par le microscope numérique sont uniquement les cellules blastiques les plus grandes.

Au moins dans le cas présent l’examen avec le microscope numérique et celui avec l’examen microscopique conventionnel se complètent

La formule leucocytaire retrouve 48 % de neutrophiles, 2 % de myélémie, 3 % de monocytes, 43 % de lymphocytes et 4 % de blastes

Myélogramme : faible grossissement

Richesse normale

Grossissement intermédiaire

Essentiellement de grandes cellules

Grossissement intermédiaire

Essentiellement de grandes cellules

Les cellules anormales ont les critères de blastes (ici avec deux érythroblastes)

Lymphoblastes - LAL B2 Ph1 Moelle

Parmi les blastes quelques uns montrent des vacuoles cytoplasmiques

Lymphoblastes vacuolisés - LAL B2 Ph1 Moelle

Les blastes sont parfois très vacuolisés, et ces vacuoles sont plus ou moins allongées ou ovalaires

Lymphoblastes - LAL B2 Ph1 Moelle

Bilan : aspect de blastes sans granulations

Il s'agit ici de lymphoblastes, +/- fortement vacuolisés

(cytochimie de la myéloperoxydase : négative dans les blastes; pas d'image)

Rappel : de telles vacuoles intracytoplasmiques peuvent aussi s'observer dans les érythroblastes immatures des érythroleucémies

Profil en faveur d’une LAL B2 (EGIL)

Caryotype : 45,XX,add(4)(p16),add(8)(p23),t(9;22)(q34;q11),add(9)(p13-21),add(10)(p14),-13,der(13)?,-15,+?17 [10] / 46,XX,t(9;22)(q34;q11),add(9)(p13-21),?del(10)(p23-p24),del(12)(p12),-13,-15,+?17,+ mar [7] / 46,idem, add(2)(p25) [2] / 46,XX [3]

Un chromosome Philadelphie est retrouvé au sein d’un caryotype complexe.

L'étude en biologie moléculaire retrouve un transcrit de nature m-bcr.

Classement OMS 2008 : Leucémie aiguë lymphoblastique B avec (t9;22)(q34;q11.2) [fusion BCR-ABL1]

Les LAL Ph1 sont rares chez l’enfant (3% des cas) mais fréquentes chez l’adulte ( > 30% des cas). L’immunophénotype (sauf de très rares exceptions) est de type B2

Décision de prise en charge palliative avec traitement (corticothérapie et injection intra-thécale de méthotrexate)

Particularités de cette observation.

Les vacuoles observées ici n’ont pas de signification pronostique : les petites et rondes peuvent correspondre à des lipides et/ou des mitochondries dilatées, mais la plupart sont de plus grande taille et +/- allongées : elles correspondent à des accumulations de glycogène (elles apparaissent en rouge avec la coloration par le PAS (Periodic Acid Schiff).

Autrefois les cytochimies étaient couramment utilisées pour l’aide au diagnostic des LA : la cytochimie du PAS était utilisée pour mettre en évidence l’accumulation de glycogène, fréquente dans les lymphoblastes, apparaissant sous la forme de vacuoles ou de flaques (= vacuoles allongées). Ces amas de glycogène ne sont pas colorés avec le MGG : ils sont soit invisibles soit apparaîssent +/- nettement sous la forme de vacuoles translucides (comme ici)