Obs65. Asthénie depuis plusieurs semaines chez un adolescent de 16 ans

Jeune homme de 16 ans.

Asthénie croissante depuis 6 semaines. Le médecin traitant réalise un bilan clinique et biologique, incluant un hémogramme, lequel retrouve une pancytopénie, qui motive l’hospitalisation.

A l’admission :

- pâleur cutanéo-muqueuse modérée

- absence de syndrome tumoral

- absence de signe infectieux

- absence de signe hémorragique

.- examen neurologique sans particularité

- testicules en place et symétriques.

Absence d’altération des fonctions hépatique et rénale, pas d’augmentation des LDH ou de l’acide urique

Hémogramme

Leucopénie, anémie, thrombopénie

La formule leucocytaire de l’automate signale une agranulocytose (neutrophiles < 0.5 G/L) mais le message d’alerte évoque la présence de cellules anormales : blastes ? lymphocytes stimulés ?

Une étude attentive du frottis sanguin est nécessaire

Frottis sanguin : faible grossissement

Lymphocytes

Lymphocyte et petit blaste, d’identification malaisée

Affirmer la présence de cellules anormales oriente, dans un contexte de pancytopénie sans organomégalie, vers une hémopathie (aiguë), alors que l'absence de cellules anormales objectivées sur frottis ne permettra pas d'orienter vers une LA plutôt qu'une aplasie médullaire

Petite cellule anormale évocatrice de petit lymphoblaste

Neutrophile mature : morphologie normale

Bilan :

Rares cellules anormales (2%), ayant la morphologie de petits lymphoblastes

Pas de dysgranulopoïèse (sur les rares cellules observables)

Moelle de richesse augmentée, confirmant l’hypothèse d’une hémopathie et non d’une aplasie médullaire

Moelle osseuse : grossissement intermédiaire

Les cellules observées se ressemblent presque toutes

Moelle osseuse : fort grossissement

Petits blastes (jusque 15 µm de diamètre), avec rapport N/C élevé

Petits blastes

Blastes et un myélocyte neutrophile

Le cytoplasme des blastes est réduit, et ne montre pas de granulations

L'examen attentif d'un grand nombre de blastes médullaires montre que quelques uns possèdent quelques granulations cytoplasmiques

Ici : les 2 blastes à l’extrême gauche et à l’extrême droite

3 blastes contiennent de fines granulations cytoplasmiques, à peine visibles

Un blaste avec petites granulations azurophiles

Un myélocyte en bas et un blaste avec granulations azurophiles en haut

Le blaste à droite contient des granulations cytoplasmiques : sa morphologie générale évoque celle d’un grand lymphoblaste mais, s’il n’existait pas d’autres lymphoblastes avec granulations chez ce patient, cette cellule isolément aurait sans doute été classée en myéloblaste

Bilan morphologique

Les lymphoblastes ont une taille petite ou moyenne, une chromatine assez dense et rarement nucléolée ; 1 ou 2 replis de chromatine sont visibles dans certains noyaux. Le cytoplasme de taille réduite (N/C environ 0.90-0.95) est de basophilie modérée. Environ 3% des blastes possèdent des granulations azurophiles, en petit nombre (5 - 10 max), regroupées de manière focale. Environ autant de lymphoblastes possèdent une zone claire ressemblant en plus petit à une inclusion en coupelle.

Aucun blaste ne présentait de positivité pour la cytochimie de la myéloperoxydase

Profil immunophénotypique de LAL B2 – EGIL

Caryotype : 58,XY,+X,dup(1)(q21q41),+4,+4,+6,+8,+10,+14,+14,+17,+18,+21,+21 [11] / 46,XY [14]

Diagnostic retenu : Leucémie aiguë lymphoblastique B avec hyperdiploïdie (> 50 chr ou DNA index > 1.15) (OMS 2008)

(ici on ajoute : LAL B II selon l'EGIL)

Les LAL B hyperdiploïdes sont retrouvées chez environ 30% des enfants et 10% des adultes

Il s’agit le plus souvent de LAL de phénotype B2, comme ici

La présence de granulations s'observe dans environ 5% des LAL : leur nature est variable (lysosome avec débris de digestion ? corps lamellaires ? L'inclusion montre une ultrastructure variable selon les cas au microscope électronique), de même que leur couleur (de gris pâle à rosé, parfois très basophiles).

Sans signification particulière quand elles sont observées dans des lymphoblastes de morphologie classique, comme ici, mais pouvant se retrouver dans des cellules d’allure monocytoïde et faire alors évoquer une LAL B1 (voir observations de LAL B I)