Femme de 68 ans
Découverte d'anomalies notables de l'hémogramme au cours du suivi d'un traitement antithrombotique
Femme de 68 ans
Thrombose veineuse profonde du membre inférieur droit diagnostiquée 4 semaines auparavant.
Reçoit du Xarelto (1 cp, 2 fois/j)
Dans le cadre du suivi un hémogramme réalisé à titre systématique révèle une hyperleucocytose (300 G/L) avec anémie (Hb = 10 g/dL) et thrombopénie (70 G/L)
La patiente est immédiatement hospitalisée
A l’entrée elle est apyrétique ; absence de syndrome infectieux; absence de syndrome tumoral; absence de syndrome hémorragique.
Le reste de l'examen clinique est sans particularité
Fonction rénale normale (créatininémie = 69 µmol/L), bilan hépatique normal.
CRP = 13 mg/L (N < 3) LDH = 1 329 UI/L (N < 360)
Absence de syndrome de lyse

Hémogramme
L'hyperleucocytose s'est accentuée, de même que l'anémie et la thrombopénie

Frottis sanguin : faible grossissement
Hyperleucocytose constituée de cellules morphologiquement proches les unes des autres

Frottis sanguin : faible grossissement
Hyperleucocytose constituée de cellules morphologiquement proches les unes des autres
Lymphoblastes - LAL B1 - Sang

Frottis sanguin : fort grossissement


On observe parfois une inclusion proche de ce que l’on observe dans les LAM avec FLT3-ITD
Lymphoblastes - LAL B1 - Sang


Globalement les cellules ont l’aspect de blastes, de taille modérée (quelques unes plus grandes), avec rapport N/C élevé. Le noyau présente souvent un nucléole discret (ou 2) et son contour est parfois encoché ou indenté.
Le cytoplasme est plus abondant dans les cellules les plus grandes

A partir de cette image et sur les suivantes :
étude plus particulière des événements rares : environ 1% des cellules ont un aspect différent des autres cellules
Trois cellules dont le noyau a un aspect particulier : binucléarité, ou aspect +/- monocytoïde et nucléole (net à D, moins net à G et au centre)

une cellule « particulière » à G

Quelques blastes ont un noyau paraissant bilobé (plus net au centre)
Lymphoblastes - LAL B1 t(4;11) - Sang

une cellule « particulière » à D, presque "monocytaire"
Lymphoblastes - LAL B1 t(4;11) - Sang

une cellule « particulière » à D

une cellule « particulière » au centre (quelques granulations)

une cellule « particulière » à D
Lymphoblastes - LAL B1 t(4;11) - Sang

cellules « particulières » à G et au centre

cellules « particulières » à G, au centre et à D (fines granulations?)

une cellule « particulière » au centre

une cellule « particulière » au centre

une cellule « particulière » à D (avec fines granulations)
Lymphoblastes - LAL B1 t(4;11) - Sang

Synthèse : à côté d'une population très majoritairement (lympho)blastique il existe environ 1% de cellules anormales, avec des particularités :
continuité morphologique +/- nette avec les blastes « lymphoïdes », noyau avec chromatine claire et nucléolée, contour nucléaire +/- nettement monocytoïde, cytoplasme contenant parfois des granulations.
Remarque : absence de monocytes sur le frottis sanguin

Moelle osseuse : faible grossissement

Moelle osseuse : grossissement intermédiaire
Moelle envahie de blastes (Blastes = 96%), d’aspect globalement comparable à ceux du sang; mégacaryocytes très rares

Moelle osseuse : grossissement intermédiaire

Très rares granulocytes immatures et matures au sein d’une masse de blastes (mélange de blastes de taille moyenne et de blastes de plus grande taille)

Très rares granulocytes immatures et matures au sein d’une masse de blastes (mélange de blastes de taille moyenne et de blastes de plus grande taille)
Lymphoblastes - LAL B1 - Moelle

Moelle osseuse : fort grossissement
Petits et grands blastes

Blastes et trois neutrophiles immatures (myéloblaste, promyélocyte et myélocyte)

L’examen attentif des blastes montre que certains ont un aspect superposable à celui des cellules anormales du sang (ici 1 cellule)

Trois cellules « particulières »

cellules « particulières » au centre

cellules « particulières » au centre

une cellule « particulière »

Cellules "particulières"

Dans ces cellules particulières parfois le noyau semble former 2 masses, séparées par un sillon médian ou une gouttière transversale ou une invagination nucléaire
Lymphoblastes - LAL B1 t(4;11) - Moelle

Dans ces cellules particulières parfois le noyau semble former 2 masses, séparées par un sillon médian ou une gouttière transversale ou une invagination nucléaire
Cytochimie de la myéloperoxydase = négative (pas d’image)

Immunophénotype
Profil lymphoïde B CD10 négatif (LAL –B1 EGIL)
Bilan
Aspect de LA lymphoblastique dont environ 1% des cellules présente un aspect particulier, +/- monocytoïde, et parfois des granulations : la continuité morphologique avec les blastes est parfois retrouvée, mais il n’y a pas de cellule tout à fait superposable à un monocyte.
Cet aspect est particulier aux LA lymphoblastiques avec t(4 ;11)
Caryotype de cette observation : 46,XX, t(4;11)(q21;q23) [20]
Classification OMS : Leucémie aiguë lymphoblastique B avec t(v;11q23) ; MLL réarrangé
(les partenaires de 11q23 dans cette translocation sont nombreux : ici il s’agit de 4q21, le partenaire le plus fréquent)
Suites du dossier
Traitement à visée curative (GRAALL SA2).
La pré phase est débutée avec Solumédrol, et à J8 la disparition des blastes sanguins est quasi-totale (= corticosensibilité)
La phase d'induction associe vincristine, idarubicine et dexaméthasone.
Une chimioprophylaxie intrathécale est prescrite.
A J30 le myélogramme est normal, sans blastes, mais le caryotype retrouve encore 2 métaphases (sur 50 étudiées) montrant une t(4 ;11)
Seconde cure d’induction en cours de réalisation.