Obs67. Hyperleucocytose majeure de découverte fortuite chez une femme de 68 ans

Femme de 68 ans

Thrombose veineuse profonde du membre inférieur droit diagnostiquée 4 semaines auparavant.

Reçoit du Xarelto (1 cp, 2 fois/j)

Dans le cadre du suivi un hémogramme réalisé à titre systématique révèle une hyperleucocytose (300 G/L) avec anémie (Hb = 10 g/dL) et thrombopénie (70 G/L)

La patiente est immédiatement hospitalisée

A l’entrée elle est apyrétique ; absence de syndrome infectieux; absence de syndrome tumoral; absence de syndrome hémorragique.

Le reste de l'examen clinique est sans particularité

Fonction rénale normale (créatininémie = 69 µmol/L), bilan hépatique normal.

CRP = 13 mg/L (N < 3) LDH = 1 329 UI/L (N < 360)

Absence de syndrome de lyse

Hémogramme

L'hyperleucocytose s'est accentuée, de même que l'anémie et la thrombopénie

Frottis sanguin : faible grossissement

Hyperleucocytose constituée de cellules morphologiquement proches les unes des autres

Frottis sanguin : faible grossissement

Hyperleucocytose constituée de cellules morphologiquement proches les unes des autres

Lymphoblastes - LAL B1 - Sang

Frottis sanguin : fort grossissement

On observe parfois une inclusion proche de ce que l’on observe dans les LAM avec FLT3-ITD

Lymphoblastes - LAL B1 - Sang

Globalement les cellules ont l’aspect de blastes, de taille modérée (quelques unes plus grandes), avec rapport N/C élevé. Le noyau présente souvent un nucléole discret (ou 2) et son contour est parfois encoché ou indenté.

Le cytoplasme est plus abondant dans les cellules les plus grandes

A partir de cette image et sur les suivantes :

étude plus particulière des événements rares : environ 1% des cellules ont un aspect différent des autres cellules

Trois cellules dont le noyau a un aspect particulier : binucléarité, ou aspect +/- monocytoïde et nucléole (net à D, moins net à G et au centre)

une cellule « particulière » à G

Quelques blastes ont un noyau paraissant bilobé (plus net au centre)

Lymphoblastes - LAL B1 t(4;11) - Sang

une cellule « particulière » à D, presque "monocytaire"

Lymphoblastes - LAL B1 t(4;11) - Sang

une cellule « particulière » à D

une cellule « particulière » au centre (quelques granulations)

une cellule « particulière » à D

Lymphoblastes - LAL B1 t(4;11) - Sang

cellules « particulières » à G et au centre

cellules « particulières » à G, au centre et à D (fines granulations?)

une cellule « particulière » au centre

une cellule « particulière » à D (avec fines granulations)

Lymphoblastes - LAL B1 t(4;11) - Sang

Synthèse : à côté d'une population très majoritairement (lympho)blastique il existe environ 1% de cellules anormales, avec des particularités :

continuité morphologique +/- nette avec les blastes « lymphoïdes », noyau avec chromatine claire et nucléolée, contour nucléaire +/- nettement monocytoïde, cytoplasme contenant parfois des granulations.

Remarque : absence de monocytes sur le frottis sanguin

Moelle osseuse : faible grossissement

Moelle osseuse : grossissement intermédiaire

Moelle envahie de blastes (Blastes = 96%), d’aspect globalement comparable à ceux du sang; mégacaryocytes très rares

Moelle osseuse : grossissement intermédiaire

Très rares granulocytes immatures et matures au sein d’une masse de blastes (mélange de blastes de taille moyenne et de blastes de plus grande taille)

Lymphoblastes - LAL B1 - Moelle

Moelle osseuse : fort grossissement

Petits et grands blastes

Blastes et trois neutrophiles immatures (myéloblaste, promyélocyte et myélocyte)

L’examen attentif des blastes montre que certains ont un aspect superposable à celui des cellules anormales du sang (ici 1 cellule)

Trois cellules « particulières »

cellules « particulières » au centre

une cellule « particulière »

Cellules "particulières"

Dans ces cellules particulières parfois le noyau semble former 2 masses, séparées par un sillon médian ou une gouttière transversale ou une invagination nucléaire

Lymphoblastes - LAL B1 t(4;11) - Moelle

Dans ces cellules particulières parfois le noyau semble former 2 masses, séparées par un sillon médian ou une gouttière transversale ou une invagination nucléaire

Cytochimie de la myéloperoxydase = négative (pas d’image)

Immunophénotype

Profil lymphoïde B CD10 négatif (LAL –B1 EGIL)

Bilan

Aspect de LA lymphoblastique dont environ 1% des cellules présente un aspect particulier, +/- monocytoïde, et parfois des granulations : la continuité morphologique avec les blastes est parfois retrouvée, mais il n’y a pas de cellule tout à fait superposable à un monocyte.

Cet aspect est particulier aux LA lymphoblastiques avec t(4 ;11)

Caryotype de cette observation : 46,XX, t(4;11)(q21;q23) [20]

Classification OMS : Leucémie aiguë lymphoblastique B avec t(v;11q23) ; MLL réarrangé

(les partenaires de 11q23 dans cette translocation sont nombreux : ici il s’agit de 4q21, le partenaire le plus fréquent)

Suites du dossier

Traitement à visée curative (GRAALL SA2).

La pré phase est débutée avec Solumédrol, et à J8 la disparition des blastes sanguins est quasi-totale (= corticosensibilité)

La phase d'induction associe vincristine, idarubicine et dexaméthasone.

Une chimioprophylaxie intrathécale est prescrite.

A J30 le myélogramme est normal, sans blastes, mais le caryotype retrouve encore 2 métaphases (sur 50 étudiées) montrant une t(4 ;11)

Seconde cure d’induction en cours de réalisation.