Obs7. Anémie et thrombocytose chez une patiente de 73 ans

Sur la NFS automatisée :

polynucléose neutrophile, monocytose

thrombocytose majeure

anémie normochrome normocytaire

histogramme des GR : asymétrie à gauche, évoquant la présence de GR plus petits

On étudie les cellules sur frottis

Globules rouges :

anisocytose, quelques elliptocytes (nombre non significatif), petit contingent de GR plus pâles (hypochromes), hématies en larme (dacryocytes) en nombre significatif (≥ 1/ champ au grossissement intermédiaire)

Morphologie des neutrophiles et monocytes :

pas d'anomalie notable

Plaquettes :

pas d'anomalie notable

Antécédents :

HTA traitée depuis 6 ans; valvulopathie mitrale et aortique modérée

Examen clinique :

Pas d'hépatosplénomégalie, pas d'adénopathies; absence de signes hémorragiques; pas de fièvre.

Un hémogramme réalisé il y a 2 ans montrait une thrombocytose = 595 G/L, isolée.

Aujourd’hui il existe une polynucléose neutrophile et une anémie avec VGM normal bas.

Les examens biologiques prescrits à la consultation : bilan d'hémostase, bilan hépatique, bilan rénal et bilan martial sont normaux. Protidémie et électrophorèse des protéines sériques = N ; LDH sérique = 2 N

Une ponction sternale avec myélogramme et caryotype est réalisée

Myélogramme :

Examen au faible, puis au moyen et au fort grossissement

Selon les régions du frottis médullaire la richesse est augmentée ou normale

Les mégacaryocytes (MK) sont nombreux

Noter un MK géant avec noyau hyperlobé en bas

Les MK ont une taille soit normale soit augmentée

Celui de droite est géant, avec un noyau hyperlobé

Deux MK, dont un est géant

Plusieurs MK, dont la taille est soit normale soit augmentée

MK géants

ici le noyau est volumineux mais peu hyperlobé

MK géant avec noyau hyperlobé

Bilan de l'examen des MK :

Nombreux

Taille normale pour 2/3 des MK

Taille très augmentée pour 1/3 des MK : noyau volumineux soit hyperlobé soit peu lobé, et cytoplasme très abondant

Absence de micromégacaryocytes

Les autres cellules myéloïdes...

Les autres cellule smyéloïdes...

Pas d'excès de blastes (1.5 % chez cette patiente)

Le nombre d’érythroblastes est normal (22 %) et les anomalies morphologiques ne sont pas caricaturales, limitées à environ 1/3 des cellules

Ici : érythroblaste binucléé à G, noyau de contour irrégulier à D, mégaloblaste intermédiaire avec petit cytoplasme au centre haut

Erythroblastes : irrégularité du contour nucléaire (1 érythroblaste), discrète tendance mégaloblastique

Erythroblaste avec cytoplasme lacunaire (deshémoglobinisé) au centre

L'exament au fort grossissement ne montre pas de dysgranulopoïèse notable

Coloration de Perls : Fer augmenté dans les macrophages et 36 % de sidéroblastes en couronne

Plusieurs sidéroblastes en couronne dans le quadrant inférieur gauche

Plusieurs sidéroblastes en couronne (en haut, au centre, à D)

Autres examens réalisés : 

Caryotype  = normal

Recherche d'un transcrit chimérique bcr-abl1 = négative

Recherche de mutation V617F : positive, avec taux de mutation estimé à 20 %

Diagnostic :

BOM : compatible avec une myélofibrose primitive de stade 1

Hémogramme + myélogramme : thrombocytose majeure avec polynucléose neutrophile et anémie modérée évoquant un SMD/SMP-RS-T 

Dans la classification OMS - 2016 le SMD/SMP-RS-Test une entité à part entière au sein des syndromes myélodysplasiques/myéloprolifératifs, définie par :

                     Thrombocytose persistante > 450 G/L

                     Anémie

                     Myélogramme montrant > 15 % sidéroblastes en couronne, avec présence de mégacaryocytes anormaux comparables à ceux de la thrombocytémie essentielle

                     Absence de remaniement bcr-abl1

                     Les cas présentant une t(3 ;3), une inv(3) ou une del(5q) isolée sont exclus

Evolution (1).

Compte tenu des facteurs de risque vasculaire et de l'âge (HTA, âge > 60 ans), il est proposé un ttt cytoréducteur (hydroxyurée : 1 gélule /j) associé à l'aspirine (100 mg/j)

2 mois plus tard l'EG est satisfaisant, avec diminution de la thrombocytose ( N° PLT = 809 G/L) et normalisation de la leucocytose ; TA = 15/8 . Poursuite du traitement à l’identique et consultation de 6 mois en 6 mois

Bilan à 3 ans, avec traitement hydroxyurée = 1 gélule/j : Hb = 11.7 g/dL,  VGM = 104 fL,  N° PLT = 491 G/L; TA = 14/7

Evolution (2).

6 mois plus tard la thrombocytose a augmenté (N°PLT = 892 G/L) : décision d’augmenter le traitement (8 gélules d’hydroxyurée par semaine au lieu de 7) ; la consultation suivante (6 mois plus tard) retrouve une N° PLT normalisée (398 G/L), mais sont apparues une anémie (hémoglobine = 10.2 g/dL ; VGM = 106 fL) et une neutropénie (1 G/L) : retour à la posologie antérieure.

Dernier bilan  (6 mois plus tard, soit 4 ½ ans après le diagnostic) : TA = 13/7 ; absence de syndrome hémorragique.

Hémogramme : neutrophiles = 4.9 G/L, Hémoglobine = 11.3 g/dL, VGM = 101 fL ; N° PLT = 900 G/L

Le myélogramme du même jour est superposable à celui du diagnostic, avec nombreux MK, souvent géants et hyperlobés

Commentaires morphologiques.

L’aspect du sang et de la moelle osseuse du SMD/SMP-RS-T se superpose +/- à celui  des myélodysplasies avec RS, sauf pour les MK :

Dans 50-60 % des cas = aspect identique à ceux observés dans la thrombocytémie essentielle (TE), avec présence d’au moins quelques MK géants avec noyau hyperlobé (parfois noyau géant et globuleux)

Dans 30 % des cas : MK hétérogènes en taille mais souvent de taille diminuée, hypolobés, dysplasiques

Dans 10 % des cas : pas de morphologie particulière

En pratique, les SMD/SMP-RS-T se divisent en 2 catégories :

* N° PLT > 600 G/L : splénomégalie fréquente, hyperleucocytose modérée, anémie modérée, myélogramme avec MK géants et noyau hyperlobé, BOM hyperplasique avec parfois une myélofibrose modérée

Mutation JAK2 V617F dans 60 % des cas

Ces cas se rapprochent des syndromes myéloprolifératifs, mais le pronostic est moins bon que celui d’une TE et se rapproche de celui d’une myélodysplasie avec RS (c'est ici que se classe notre patiente)

* N° PLT = 450 - 600 G/L : pas de splénomégalie, anémie fréquente, pas d’hyperleucocytose, myélogramme avec MK de type myélodysplasie (pas de MK géants)

Mutation JAK2 V617F dans 10 % des cas (les cas mutés ont presque tous une N° PLT > 500 G/L)

Ces cas se rapprochent des syndromes myélodysplasiques de type ARSI

Sur le plan thérapeutique :

L’association EPO + G-CSF  semble plus efficace dans les myélodysplasies avec sidéroblastes en couronne que dans les autres AR : efficacité dans les SMD/SMP-RS-T?

Le lénalidomide pourrait être une option pour les SMD/SMP-RS-T 

 Bibliographie.

Gurevich I et al. Am J Clin Pathol 2011;135:398-403

Huls G et al. Blood 2010;116:180-182

Hellström-Lindberg E et al. ASH education program 2008. Pp52-59

Schmitt-Graeff A et al. Haematologica 2008;93:34-40

Consultez également l'enseignement théorique : http://hematocell.univ-angers.fr/index.php/enseignement-de-lhematologie-cellulaire/hematologie-et-pathologie-generale/154-syndromes-myelodysplasiques-myeloproliferatifs-lmmc-lmmc-juvenile-acml-arsi-t