Obs70. Hyperleucocytose et pancytopénie chez un enfant de 3 ans

Fillette de 3 ans ½

Depuis environ 2 mois : asthénie et pâleur cutanéo-muqueuse, plusieurs épisodes infectieux (bronchite, varicelle, pyélonéphrite à Escherichia Coli), avec boiterie transitoire. Traitement antibiotique à chaque épisode infectieux. Recrudescence fébrile ce jour, motivant une consultation au service des urgences pédiatriques, faisant découvrir des anomalies de l’hémogramme justifiant l’hospitalisation.

A l’entrée le syndrome tumoral est minime (adénopathie axillaire D et jugulo-carotidienne D centimétriques; autres aires ganglionnaires = libres). Il n'y a pas d'hépato-splénomégalie (l’imagerie ne montrera pas d’organomégalie profonde). Syndrome hémorragique peu important (hématome de la fesse droite). Souffle systolique à 2/6ème avec une auscultation cardio-pulmonaire normale. Examen ORL sans particularité; examen neurologique normal (la cytologie du LCR sera retrouvée normale).

Bilan biochimique sans particularité (sauf ferritinémie = 1089 µg/L). Bilan d’hémostase normal (sauf fibrinogène = 4.35 g/L)

Hémogramme

Anémie et thrombopénie sévères

Hyperleucocytose

Formule automatisée non rendue

Frottis sanguin : faible grossissement

Essentiellement des cellules de taille moyenne avec rapport N/C élevé ; pas de polynucléaire neutrophile sur cette image

Frottis sanguin : fort grossissement

Petit lymphocyte mature et cellule un peu plus grande, avec noyau de contour irrégulier et cytoplasme réduit. La chromatine est moins dense que celle du lymphocyte, sans nucléole net

Un lymphocyte en haut et deux cellules anormales, avec noyau de contour nettement irrégulier

Sur cette image les cellules anormales ont un noyau de contour bizarrement irrégulier. Sans cette particularité du contour nucléaire la discrimination avec des lymphocytes n'est pas évidente

Deux cellules anormales

Irrégularité notable du contour nucléaire.

Signe de souffrance nucléaire = apparition de hernies sur le noyau avec extravasation de chromatine d'aspect rosé (cellule du haut)

Trois cellules anormales et une cellule éclatée (qui a bien ici l'aspect de ce que le sanglo-saxons appellent : "basket cell")

Lymphoblastes - LAL B2 hyperdiploïde - Sang

Quatre cellules anormales

Lymphoblastes - LAL B2 hyperdiploïde - Sang

Deux cellules anormales, plus nettement identifiables par le contraste avec un lymphocyte (ici au centre)

Lymphoblastes - LAL B2 hyperdiploïde - Sang

Globalement les cellules anormales ont une taille moyenne, un rapport N/C élevé (> 0.9 en général) et un noyau à chromatine dense, sans nucléole, et de contour irrégulier.

Il s'agit de lymphoblastes

Les blastes sont majoritaires (91%)

Ils ne sont pas toujours faciles à identifier, mais l'irrégularité du contour nucléaire de ce type ne se rencontre pas en pathologie réactionnelle, et par ailleurs l'aspect n'évoque pas un syndrome mononucléosique.

On identifie mieux ces blastes par contraste avec les lymphocytes (7%, 3.4 G/L), plus petits et avec chromatine plus dense.

Les granulocytes neutrophiles étaient très rares (0.2 G/L), sans anomalie morphologique

Cytologie un peu délicate : un blaste et 2 lymphocytes ?

Frottis médullaire : faible grossissement

Moelle richement cellulaire

Frottis médullaire : grossissement intermédiaire

Moelle envahie de blastes, majoritairement de taille moyenne (sans aspect de double population), et minorité de blastes plus grands

Frottis médullaire : fort grossissement

Rapport N/C élevé proche de 1 pour les petits blastes et autour de 0.9 pour les blastes plus grands. Une encoche nucléaire est souvent visible malgré la chromatine dense, et le nucléole est rarement visible.

Cytoplasme moyennement basophile : dans environ 25 % des blastes on observe des vacuoles, de taille variable au sein de la même cellule

Lymphoblastes - LAL B2 hyperdiploïde - Moelle

L’aspect des vacuoles évoque des amas de glycogène. Ces vacuoles s’observent dans les blastes quelle que soit la taille, mais elles sont plus grandes et plus nettes dans les grands blastes

(la coloration par le PAS permettrait de le confirmer : elle n’est plus réalisée en routine aujourd’hui, par absence d’intérêt diagnostique).

Divers aspects des blastes médullaires ...

Absence de neutrophile sur la lame de MO pourtant richement cellulaire

Cytochimie de la peroxydase = négative (pas d'image)

Immunophénotype

Profil de LAL de type B2 (EGIL)

Caryotype = 52,XX,+X, +X, +14, +17, +21, +21 [23] / 46, XX [1]

Technique FISH : absence de remaniement TEL-AML1

Biologie moléculaire : absence de réarrangements TEL-AML1, E2A-PBX1, BCR-ABL et MLL-AF4.

Présence d’un réarrangement clonal du gène des immunoglobulines, permettant un suivi de l'hémopathie en maladie résiduelle.

Diagnostic retenu : LAL-B avec hyperdiploïdie (OMS)

(fait partie du groupe des LAL B avec anomalies cytogénétiques récurrentes)

Evolution.

Une corticosensibilité est retrouvée à J8 sur le sang et à J21 sur la moelle osseuse (disparition des blastes).

Enfant incluse dans un protocole de chimiothérapie

LAL-B avec hyperdiploïdie : habituellement ce type de LAL présente :

Génétique : de 51 à 65 chromosomes, ou DNA index > 1.15

- Le plus souvent on retrouve uniquement des anomalies numériques = les translocations associées sont rares.

- Les chromosomes le plus souvent impliqués sont : +21, +X, +14, +4, +10, +17

- Le seuil est fixé à 65 chromosomes, car au-delà on doit évoquer la possibilité d'une triploïdie ou d’une hypodiploïdie avec endoreduplication

Fréquente chez l’enfant, et rare chez l’adulte

Morphologie : pas de critères morphologiques particuliers

Immunophénotype : souvent B2 (EGIL), avec CD34+ et CD45 faible ou absent