Obs71. Douleurs rapidement progressives des membres inférieurs chez un enfant de 4 ans

Garçon de 4 ans

Présente des douleurs rapidement progressives au niveau de la cuisse droite, rapportées à une chute de sa hauteur, qui s’étendent rapidement au niveau des 2 membres inférieurs. L’enfant est amené aux urgences pédiatriques du centre hospitalier : le bilan pratiqué ne retrouve pas d'argument en faveur d'une pathologie ostéo-articulaire.

Il est hyperalgique, fébrile (38,5 °C), sans point d'appel clinique infectieux.

Absence de signes hémorragiques ou d’anémie.

L’abdomen est ballonné et sensible, avec hépatomégalie (débord costal droit de 3 cm) et splénomégalie (débord costal gauche de 2 cm), sans adénopathie palpable.

Absence d'anomalie neurologique (LCR normal)

Testicules normaux.

Hémogramme

Hyperleucocytose majeure

Thrombopénie

Absence d’anémie

Fibrinogène = 4.6 g/L; bilan de CIVD négatif

Bilan hépatique normal ; créatininémie normale

LDH = 1 357 UI/L (N < 560)

Frottis sanguin : faible grossissement

On observe essentiellement des cellules anormales formant une population homogène de taille modérée avec rapport N/C élevé

Frottis sanguin : fort grossissement

Cellules anormales (taille < 2 diamètres de GR), et 2 polynucléaires neutrophiles

Lymphoblastes - LAL B2 Ph1 - Sang

Cellules anormales

Cellules anormales (taille < 2 diamètres de GR), et 1 polynucléaire neutrophile

Cellules anormales

Globalement, les cellules anormales sont une taille moyenne avec un rapport N/C élevé (le plus souvent > 0.9). Le noyau a une chromatine claire rarement nucléolée, avec un contour régulier ou non, bosselé, mais rarement une encoche profonde (< 10%). Le cytoplasme est clair sans granulations notables.

Il s’agit de lymphoblastes

Blastes

Deux petits lymphoblastes à G (chromatine très dense, rapport N/C =1)

Lymphoblastes - LAL B2 Ph1 - Sang

Blastes. En bas à gauche : un petit lymphocyte à chromatine dense, ou un blaste en dégénérescence ?

Formule leucocytaire :

Polynucléaires neutrophiles : 7 % (14 G/L)

Lymphocytes : 4 % (8 G/L)

Monocytes : 1 % (2 G/L)

Métamyélocytes : 2 %

Myélocytes : 2 %

Blastes : 84 %

Frottis médullaire : faible grossissement

Moelle richement cellulaire

Frottis médullaire : grossissement intermédiaire

Les blastes sont majoritaires

Blastes : taille moyenne, rapport N/C élevé

Frottis médullaire : fort grossissement

Blastes de taille moyenne ; noyau non nucléolé, contour régulier ou non (pas d’encoche profonde ou de sillon chromatinien) ; cytoplasme moyennement basophile, parfois vacuolisé

Lymphoblastes - LAL B2 Ph1 - Moelle

Blastes ; un promyélocyte à G

Lymphoblastes - LAL B2 Ph1 - Moelle

Blastes

Blastes ; un myéloblaste (au centre) et un promyélocyte (en haut)

Lymphoblastes avec granulations - LAL B2 Ph1 - Moelle

Un blaste avec petites granulations en bas (centre)

Un blaste avec petites granulations au centre de l’image

Lymphoblastes avec granulations - LAL B2 Ph1 - Moelle

Parfois les granulations sont plus nettement visibles, comme ici et sur les 2 images suivantes

Lymphoblastes avec granulations - LAL B2 Ph1 - Moelle

Blastes avec granulations presque orangées

Myéloblaste et promyélocyte (au centre et en haut) ; un blaste avec granulations mauves à gauche

Dans l’ensemble les granulations diffèrent de celui des granulations azurophiles des myéloblastes

Cytochimie de la myéloperoxydase : absence de blastes positifs

Immunophénotype

Profil de LAL B2, avec expression aberrante du CD4

Cytogénétique : 47,XY,+X, t(9 ;22)(q34 ;q11) [25]

Biologie moléculaire : présence d'un transcrit mBCR (p190).

Diagnostic retenu : Leucémie aiguë lymphoblastique B avec t(9;22)(q34;q11.2); BCR-ABL (LAL B2 - EGIL)

Evolution :

Corticorésistance

Difficulté à induire une rémission

Décès 17 mois plus tard (rechute non contrôlée par les thérapeutiques)

A propos des LAL-B avec chromosome Philadelphie

Incidence : 3 % des LAL de l’enfant > 25 % des LAL de l’adulte

Mauvais pronostic chez l’enfant comme chez l’adulte

En général pas de présentation lymphomateuse

Morphologie : pas de particularités ; un Nb élevé de mitoses médullaires est parfois signalé

Phénotype : presque toujours B 2 – EGIL : CD10+, TdT+, cµ neg. (très rares cas de LAL-T)

Expression fréquente des CD33 et CD13 ; CD25 souvent exprimé, surtout chez l’adulte

Génétique :

Enfant : essentiellement protéine de fusion BCR-ABL de 190 Kd

Adulte : dans 50 % des cas : protéine de fusion BCR-ABL de 210 Kd (id celle de la LMC)

dans 50 % des cas : protéine de fusion BCR-ABL de 190 Kd

Mais QQ soit le type de transcrit de fusion pas d’impact clinique ou biologique particulier