Obs75. Douleurs des membres inférieurs chez une fillette de 7 ans, faisant découvrir une bicytopénie

Hémogramme

Anémie non régénérative, avec leucopénie modérée et probable neutropénie (selon l’automate) ; pas de thrombopénie.

Une étude microscopique (frottis sanguin) est réalisée

 Bilan biologique : ionogramme, transaminases, créatinine = valeurs normales

LDH = 402 UI/L (N=125-240)

Haptoglobine normale       CRP = 12 mg/L (N<5)

TP et TCA normaux (fibrinogène = 3.7 g/L)

Frottis sanguin : faible grossissement.

Polynucléaires neutrophiles et une cellule de grande taille avec rapport N/C élevé

Frottis sanguin : faible grossissement.

Deux cellules anormales et un lymphocyte (en bas)

Frottis sanguin : fort grossissement.

Deux lymphocytes

Un lymphocyte à côté d’une grande cellule anormale : rapport N/C très élevé, chromatine finement dessinée, pas de nucléole net, contour nucléaire avec une incisure

Polynucléaire neutrophile sans particularité morphologique et une grande cellule anormale. Il s’agit d’un grand blaste avec noyau à chromatine fine et nettement nucléolé, et cytoplasme basophile sans granulations

Poly neutrophile et petite cellule avec rapport N/C proche de 1. Par comparaison aux lymphocytes (images précédentes) cette cellule apparait comme anormale

Aspect assez comparable à celui de l’image précédente

Trois cellules anormales: leur aspect est très évocateur de blastes (seul celui de gauche a un noyau de contour nettement incisé)

Deux blastes : une encoche profonde est nettement visible dans le noyau de ces 2 blastes (1 hématie en larme)

Deux blastes

Bilan

Présence de blastes bien identifiables, sous 2 aspects :

- soit taille réduite, N/C = 1, chromatine fine +/- nucléolée

- soit blastes un peu plus grands, avec N/C 0.8-0.9.

- Les blastes plus grands ont la même chromatine claire que les petits blastes : selon les cellules le contour du noyau apparait + ou – incisé ou encoché.

- Le cytoplasme est modérément basophile et dépourvu de granulations

Formule leucocytaire

Blastose notable

Etalement médullaire : faible grossissement

Moelle osseuse : grossissement intermédiaire.

  On observe presque uniquement des blastes

Moelle osseuse : grossissement intermédiaire.

On observe presque uniquement des blastes, dont certains sont vacuolisés.

Fort grossissement.

Mélange de blastes de taille moyenne et de blastes de grande taille. Le rapport N/C est toujours élevé

Blastes. La chromatine est finement dessinée. Les nucléoles sont rares

Blastes

Blastes

Blastes

Blastes. Le contour nucléaire est souvent incisé ou encoché mais cela n’est pas toujours bien visible. Les blastes avec nucléole sont rares

Blastes

Blastes

Blastes

Blastes

Les blastes avec nucléole sont rares

Exceptionnellement une vacuole peut avoir une taille plus importante : englobement de matériel extracellulaire ? (équivalent d’une phagocytose ?) ou confluence de petites vacuoles ?

Un blaste possède une vacuole plus volumineuse

Exceptionnellement (1 seule cellule présentant cet aspect après 30 minutes d’observation) un élément cellulaire peut être englobé (ici une plaquette). L’englobement d’un GR ou d’une cellule myéloïde est parfois rapporté au cours des LAL

Bilan de l’examen médullaire.

Richesse augmentée avec infiltration blastique franche (94% au myélogramme).

Les blastes ont une taille moyenne (environ 13-15 µm de diamètre, avec environ 10 % de blastes un peu plus petits et 10% un peu plus grands.

Rapport N/C > 09 pour la majorité des blastes, avec noyau à chromatine fine, parfois discrètement nucléolé, avec contour régulier ou non (une encoche ou une incision).

Cytoplasme de basophilie intermédiaire, sans granulations.

Dans 50% des blastes : 1à 4 vacuoles claires, arrondies, de taille souvent identique l’une l’autre, évoquant plutôt des mitochondries dilatées.

Exceptionnellement une vacuole pourait représenter une pinocytose, voire un englobement plus important, comme sur une image

Immunophénotype

Absence d'Ig de surface

Aspect de LAL B2 (EGIL)

Caryotype : 46,XX,add(3)(p21),del(6)(q15q25) [10] / 46,idem, add(8)(p21?),del(12)(p12), ?add(12)(p12),-22,+mar [3] / 46,XX [11]

Par technique FISH : présence d'un transcrit  TEL-AML1 associé à la t(12;21)(p13;q22).

LCR : normal

Radiographie du thorax de face : absence d’élargissement du médiastin.

Conclusion : Enfant de 7 ans présentant une LAL B2 non hyperleucocytaire, non tumorale, sans envahissement neuroméningé.

Classification OMS : Leucémie aiguë lymphoblastique B avec t(12;21)(p13;q22) ; TEL-AML1 (ETV6 – RUNX1)

Traitement dans le groupe A du protocole FRALLE 2000

Mise en rémission complète, sans rechute après 3 ans de recul.

Commentaires généraux sur les LAL-B avec t(12 ;21)(p13;q22) ; ETV6-RUNX1 (anciennement TEL-AML1)

Génétique : translocation entre les gènes RUNX1 sur le chromosome 21 et ETV6 sur le chromosome 12. Non visible avec la cytogénétique conventionnelle, elle nécessite une technique FISH pour la mettre en évidence.

 Ce type de LAL est observé surtout chez l’enfant (l’incidence diminue progressivement chez le grand enfant et l’adolescent ;  rare chez l’adulte).

Pronostic favorable (sauf si âge > 10 ans, ou si hyperleucocytose franche)

Pas de critère morphologique particulier.

Phénotype : le plus souvent = LAL-B2 EGIL

CD34+, CD20- ; CD13 fréquemment exprimé

Observations comparables:              Obs72