Obs76. Asthénie et pâleur d’installation progressive chez une fillette de 2 ans

Hémogramme automatisé

Nombreuses anomalies; formule leucocytaire automatisée non réalisable

Frottis sanguin : faible grossissement

Nombreuses cellules, présentant toutes un noyau rond et un rapport N/C élevé

Frottis sanguin : faible grossissement 

Quelques polynucléaires neutrophiles sont visibles, permettant de mieux appréhender la taille cellulaire

Frottis sanguin : fort grossissement  

Les cellules anormales ont une taille d’environ 2 fois celle d’un GR, avec un rapport N/C élevé (au moins 0.9), une chromatine assez dense, un contour nucléaire parfois incisé, un cytoplasme discrètement basophile

Plusieurs éléments permettent d’avancer dans le diagnostic : 

- les 2 lymphocytes en haut et à droite (petits) sont bien différents de la population anormale,

- avec les cellules de l’image précédente on note que les cellules anormales forment une population assez homogène (à l’opposé d’un syndrome mononucléosique),

- les deux cellules anormales les plus grandes (en bas) sont nettement nucléolées

Un petit lymphocyte et un grand lymphocyte font contraste avec les autres cellules

Parmi les cellules anormales majoritairement de taille moyenne on observe 10-20% de cellules plus grandes, plus nettement blastiques

Chez un enfant de 2 ans un excès de cellules anormales non lymphocytaires et non syndrome mononucléosique ne peuvent correspondre qu’à des blastes

Blastes et un lymphocyte

Le contour nucléaire n’est très irrégulier que dans quelques blastes

Blastes

Blastes et un lymphocyte

Examen sanguin : bilan  

Blastose majeure (95% des leucocytes, avec neutropénie = 1G/L).

Blastes : taille moyenne, N/C élevé. nucléole rare, contour nucléaire modérément incisé ou lobé dans 1/3 des cas, chromatine non fine, nécessitant la comparaison avec celle des lymphocytes pour affirmer la différence. Cytoplasme de taille réduite, discrètement basophile et dépourvu de granulations

Etalement médullaire : faible grossissement   Moelle de richesse normale, mégacaryocytes absents

Etalement médullaire : grossissement intermédiaire

Les blastes sont largement majoritaires

Etalement médullaire : grossissement intermédiaire

Les blastes sont largement majoritaires

Etalement médullaire : grossissement intermédiaire

Les blastes sont largement majoritaires

Etalement médullaire : fort grossissement    

Mélange de blastes de taille moyenne et de quelques uns plus grands ; pas de nucléole proéminent, chromatine moyennement dense, parfois une encoche profonde ou une incisure

Quelques blastes ont un noyau coupé en 2 ou en 3

Blastes

Blastes (et un lymphocyte à gauche ?)

Blastes

Blastes

Blastes. Deux cellules sont plus petites : sans doute de petits blastes, mais la différence avec des lymphocytes n’est pas évidente

Blastes. Le cytoplasme ne contient pas de granulations

Blastes, et vraisemblablement deux lymphocytes (en haut)

Blastes, dont un nettement nucléolé

L’un des rares granulocytes de l’étalement médullaire : pas d’anomalie notable

Les blastes sont largement majoritaires au myélogramme (95%), d’aspect assez comparable à ceux du sang :

- le noyau est moins souvent indenté, le nucléole est rare,

- le cytoplasme est réduit mais presque toujours présent, sans granulations.

Cytochimie de la myéloperoxydase : négative dans 100% des blastes (pas d’image).

Immunophénotype

Profil de LAL B2 (EGIL)

La faible expression du CD45 évoque une LAL hyperdiploïde

Caryotype = 55,XX,+X,+6,+8,+10,+14,+17,+18,+21,+21 [18] / 46,XX [2]

Diagnostic retenu: Leucémie aiguë lymphoblastique B avec hyperdiploïdie (55 chromosomes) [OMS]

Mise en place d'une polychimiothéraie de type FRALLE.

Incidence des anomalies cytogénétiques dans les LAL

          LAL de type B : 80 – 90 % du total des LAL

          LAL de type T : une catégorie unique, quel que soit l’immunophénotype et le caryotype.

LAL B avec anomalies cytogénétiques récurrentes :

*  avec (t9;22)(q34;q11.2) ; BCR-ABL1  3% des enfants et > 30% des adultes = toujours B2

*  avec t(v;11q23) ; MLL réarrangé        60% enfants de < 2 ans et 10% adultes = très souvent B1

*  avec t(12;21)(p13;q22) ; TEL-AML1 (ETV6-RUNX1)     25% enfants et 3% adultes = très souvent B2

*  avec hyperdiploïdie > 50 chr ou DNA index > 1.15   30% enfants et 10% adultes = très souvent B2

*  avec hypodiploïdie                        5% des enfants et 5% des adultes

*  avec t(5 ;14)(q31 ;q32) ; IL3-IGH (rare)

*  avec t(1 ;19)(q23 ;p13.3) ; TCF3 - PBX1   5% des enfants et 5% des adultes = souvent B3

LAL B avec autres anomalies cytogénétiques : voir diapositive suivante

Distribution des anomalies cytogénétiques selon l’âge

(HeH = hyperdiploïdie > 1.15)

(Br J Haematol 2009)