Obs77. Altération progressive de l’état général chez un homme de 60 ans

Homme de 60 ans

Antécédents.

Diabète insulino dépendant de découverte récente, HTA traitée par TRIATEC et SELECTOL

Altération progressive de l'état général sur 3 mois avec amaigrissement de 7 kilos et asthénie importante.

Syndrome infectieux avec une fièvre à 38°C persistant depuis 15 jours.

Syndrome tumoral avec infiltration musculaire de la cuisse gauche et du bras gauche sans thrombose veineuse sous-jacente, hépato splénomégalie modérée, sans adénopathie périphérique.

Examen neurologique normal.

Biochimie : transaminases à 3 fois la N et GGT à 7 fois la N ; bilirubine totale et libre normales. LDH à la limite supérieure de la normale. Hypoprotidémie franche (37 g/L), avec hypoalbuminémie (15 g/L) et hypogammaglobulinémie (4.5 g/L).

Hémostase, TP = 71%, fibrinogène = 5.6 g/L (en défaveur d’une CIVD).

Absence de syndrome de lyse.

Hémogramme

Pancytopénie

Frottis sanguin, fort grossissement

Les neutrophiles ont une morphologie normale

Un lymphocyte classique et un lymphocyte granuleux

Lymphocyte et polynucléaire neutrophile

Cellule d’allure blastique, contenant quelques granulations cytoplasmiques

Blaste avec quelques granulations volumineuses et lymphocytes granuleux

Hémogramme

Commentaire :

Présence de quelques blastes, contenant des granulations

Moelle osseuse : faible grossissement.

Moelle richement cellulaire

Moelle osseuse : grossissement intermédiaire

Moelle osseuse : grossissement intermédiaire.

Majorité de cellules formant une population monotone. On peut observer des granulations dans le cytoplasme de quelques cellules

Moelle osseuse : fort grossissement.

Population assez monotone de cellules de taille moyenne, avec noyau arrondi à chromatine fine (nucléole rare) ; cytoplasme bien visible, modérément basophile, contenant 2 à 10 granulations plus ou moins nettement visibles, de taille variable (jusqu’à 1µm de diamètre) et de coloration rougeâtre.

Granulations de taille variable d’un blaste à l’autre. Un blaste avec nombreuses petites vacuoles claires

Blastes avec granulations. En haut une granule plus volumineuse, morphologiquement proche d’une granulation de type Chediak

Blastes avec granulations

Les granulations de grande taille ont ici un contour grossièrement quadrangulaire

Blastes avec granulations

Quelques blastes sont plus petits, de taille s’approchant de celle d’un lymphocyte (au centre, à gauche du polynucléaire neutrophile)

Blastes avec granulations

Blastes avec granulations.

Les cellules myéloïdes ont presque totalement disparu (ici 2 érythroblastes)

Blastes.

Histiocyte dont le cytoplasme est rempli d’un matériel difficile à identifier

Cytochimie de la myéloperoxydase : absence de positivité des granulations

Myélogramme : 92 % blastes.

74 % des blastes possèdent des granulations cytoplasmiques nettement visibles (taille jusqu’à 1µm), de forme arrondie ou parfois quadrangulaire, de couleur rougeâtre, sans activité myéloperoxydasique

Immunophénotype

Profil de LAL B2 – EGIL

Expression aberrante du CD33

Cytogénétique.

Caryotype : 46,XY, t(5;14)(q35;q11), add(22)(p12) [ ? inc15] / 46,XY, t(7;14)(p11;q32) [2] / 46,XY [4]

FISH : absence de fusion bcr-abl

Profil d'index d'ADN

Classement OMS : Leucémie aiguë lymphoblastique B sans autre spécification

La translocation t(5;14)(q35;q11) retrouvée ici diffère de la t(5;14)(q31;q32) qui implique le promoteur IgH en 14q32 et active le gène de l’IL3 en 5q31 (LAL avec éosinophilie)

Suites de l’observation

Une échographie veineuse des membres inférieurs et supérieurs élimine une thrombose veineuse profonde. L’échographie abdominale élimine un foie de cirrhose et oriente vers une nature infiltrative de l’hépatomégalie.

Une corticothérapie suivie d’une polychimiothérapie se révèlent efficaces sur les lésions musculaires et hépatiques et, malgré diverses complications iatrogènes et infectieuses, le patient est mis en rémission.

Un traitement de consolidation est débuté mais une mucormycose pulmonaire perturbe le cycle normal de chimiothérapie et entraine une altération progressive de l’état général. La présence de blastes sanguins est objectivée 2 mois plus tard, et le patient décède dans le mois qui suit.

LAL avec granulations

Décrites plus fréquemment chez l’enfant (environ 5% des cas de LAL pédiatriques), et très rares chez l’adulte.

A considérer comme des variantes morphologiques de la LAL, à connaitre pour éviter une confusion avec une LA myéloïde.

Morphologie.

Les lymphoblastes concernés sont souvent de taille moyenne avec noyau arrondi (aspect de grands lymphoblastes).

Définition : au moins 1% des blastes présente au moins 3 granulations azurophiles nettement visibles. Les cas rapportés dans la littérature sont surtout ceux avec nombreuses granulations dans au moins 5% des lymphoblastes. La couleur, la taille, le nombre de granulations par blaste et le nombre de blastes concernés varie d’un cas rapporté à l’autre (parfois plus de 50 par blaste).

Les granulations sont parfois PAS + mais toujours myéloperoxydase négatives (1 cas avec inclusions positives au noir Soudan).

Origine des granulations.

Il pourrait s’agir de la fusion d’organites dysplasiques ou en dégénérescence, ou de corps de Gall (lysosomes riches en lipides) ou de corps multivésiculaires.

Diagnostic différentiel. Un cas de LAL-T a été initialement confondu avec une lymphocytose à lymphocytes granuleux, mais dans la majorité des cas décrits la difficulté de distinction avec les LA myéloïdes est mise en avant.

Immunophénotype.

Les lymphoblastes sont presque toujours pré B CD10+, plus rarement CD10-.

Une étude de 1000 cas de LAL-T avait retrouvé 13 cas de LAL-T avec granulations.

Impact pronostique.

Aucun pour les cas de l’enfant, mais il semble que le pronostic soit moins bon chez l’adulte.

Il n’y a pas d’étude reliant cytogénétique, immunophénotype et morphologie. Cependant une incidence accrue parmi les LAL de la trisomie 21 constitutionnelle a été rapportée, ainsi que chez les garçons.

Pitman SD, Huang Q. Granular acute lymphoblastic leukemia: a case report and literature study. Am J Hematol 2007; 82:834-837.

Schwartzinger I et al. Hypergranular acute lymphoblastic leukemia (ALL). Report of a case and review of the literature. Ann Hematol 1993;67:301-303.