Obs81. Fillette de 3 ans présentant des troubles digestifs depuis 3 semaines

Hémogramme

Messages d’alerte :

Scattergramme leucocytaire anormal ; formule leucocytaire non rendue

Frottis sanguin : faible grossissement 

l’hyperleucocytose est constituée de cellules d’allure assez monomorphe, avec un rapport N/C élevé

Frottis sanguin : grossissement intermédiaire  

Majorité de cellules de taille moyenne avec rapport N/C élevé, et une cellule anormale plus grande

Frottis sanguin : fort grossissement     

    Deux lymphocytes, petits et avec chromatine très dense. Les cellules anormales ont un diamètre de deux fois celui des lymphocytes, un rapport N/C très élevé (0.9-1 ; cytoplasme très réduit ou absent), un noyau à chromatine claire, volontiers profondément encoché, sans nucléole visible

Cellules anormales ; un grand lymphocyte au centre

Cellules anormales et polynucléaires neutrophiles (sans atypie morphologique)

Chez un enfant inconnu par ailleurs, devant un nombre élevé de cellules anormales circulantes, on exclut d’abord qu’il s’agisse de lymphocytes, puis on évoque soit un syndrome mononucléosique (présence de grandes cellules hyperbasophiles et d’un continuum morphologiques entre ces grandes cellules et les lymphocytes) soit des blastes

Population assez monomorphe, évoquant des blastes. Environ 50% des ces blastes ont un contour nucléaire très irrégulier, sous la forme d’encoches ou de replis profonds

Blastes, sans granulations cytoplasmiques, et un neutrophile mature

Un blaste de grande taille à gauche, un blaste en début de lyse en bas à droite, et une cellule éclatée (blaste ?) en haut à droite

Un monocyte au centre, dont l’aspect du noyau est un peu particulier (signification ?)

Blastes

Blastes

Hémogramme

Frottis médullaire : faible grossissement

Richesse diminuée : hémodilution partielle ?

Frottis médullaire : grossissement intermédiaire

Les cellules anormales sont bien visibles, mais certaines cellules sont plus petites avec noyau à chromatine plus dense, qu’il faudra bien identifier : blastes ou lymphocytes ?

Frottis médullaire : fort grossissement

Blastes

Blastes. En bas à droite : un petit lymphocyte. En haut à droite : petite cellule à noyau dense : blaste ou lymphocyte ?

Sur cette image les petites cellules avec noyau à chromatine dense sont plus nettement catégorisables en blastes

Blastes

Blastes et 2 petits lymphocytes

Blastes. Celui de droite est en début de dégénersecence

Blastes ; la grande cellule au centre semble posséder de fines granulations : myéloblaste ?

Le blaste du centre semble identique aux autres blastes, mais possède de nombreuses granulations. De telles cellules étaient très rares (< 1/1000 blastes : myéloblastes résiduels ? lymphoblastes avec granulations ?) et ne doivent pas faire dévier de l’hypothèse diagnostique principale qui est celle d’une LA lymphoblastique.

(cytochimie de la myéloperoxydase = négative dans la totalité des blastes ; pas d’image)

Immunophénotype

Absence d’expression d’antigènes lymphoïdes T ou myéloïdes.

Profil de LAL B : avec > 20% de blastes positifs pour cµ sans Ig de surface on peut classer en LALB3 - EGIL

Caryotype :

Sang : 46,XX, der(19) t(1;19)(q23;p13) [1]  / 45,XX, idem, del(9)(p13-21p24) , - 13 [9] / 46,XX [1]

Moelle : 45, XX, del(9)(p13-21p24), - 13, der(19) t(1;19)(q23;p13) [7] / 46,XX [2]

Aspect évoquant une évolution clonale à partir de cellules porteuses de la t(1;19) , d’abord isolée, puis acquérant des anomalies secondaires [-13, del (9p)].

Commentaires : le caryotype retrouve une t(1;19), en général associée à un profil de LAL B3.

Suites du dossier : patiente traitée par polychimiothérapie et en rémission depuis plus de 3 ans.

Morphologie générale des lymphoblastes

Le plus souvent :

Taille petite ou moyenne (< 15 µm de diamètre)

Rapport N/C élevé (càd pas ou peu de cytoplasme)

Noyau à chromatine moyennement condensée ou fine, et nucléole(s) inconstant(s).

Le contour nucléaire est soit régulier (arrondi) soit indenté, encoché, convoluté

Parfois : aspect de la cellule en miroir à main.

[hématogonies (= diagnostic différentiel) : N/C toujours élevé, chromatine homogène, pas de nucléole, taille hétérogène, éléments transitionnels avec des lymphocytes]

Parfois les blastes sont plus grands (> 15 µm) :

noyau avec souvent une chromatine plus fine (pas toujours), plus fréquemment un à 3 nucléoles,

cytoplasme plus nettement visible (N/C = 0.7 – 0.9) et de basophilie variable.

Morphologie générale des lymphoblastes (suite)

Parfois on observe dans le cytoplasme :

Des vacuoles allongées et de taille variable, translucides, aux bords plus ou moins nets, correspondant à des masses de glycogène (PAS+) et ne prenant pas les colorants de MGG.

Parfois les vacuoles rondes, petites (aspect de trous transparents), correspondant à des mitochondries dilatées ou à des globules lipidiques (la présence de ces vacuoles rondes est fréquente dans les lymphoblastes de type Burkitt mais n’est pas spécifique du Burkitt).

Dans 2 à 5% des LAL : 1 à 100 % des blastes contiennent des granulations (azurophiles, rosées, sombres,...). Souvent il s’agit de lysosomes primaires anormaux et/ou ayant accumulé des débris de digestion interne. La cytochimie du noir soudan (lipides) est positive mais jamais celle de la myéloperoxydase. (voir observation 77)

Les cellules de Burkitt (15 – 30 µm, rapport N/C = 0.7-0.9, noyau arrondi à chromatine mottée et fréquemment 2 à 4 nucléoles, cytoplasme très basophile et vacuolisé) : quand elles sont retrouvées dans la moelle et/ou le sang évoquent un LNH Burkitt disséminé (voir observation 82)

Il est très difficile de séparer les lymphoblastes B (hormis Burkitt) des T sur le plan morphologique.

LAL-B avec t(1;19)(q23;p13.3) ; E2A – PBX1 [TCF3 – PBX1]

Assez fréquente chez l’enfant (6 % des LAL), plus rare  chez l’adulte.

Pronostic plus péjoratif que celui des LAL hyperdiploïdes ou avec t(12;21)

Morphologie : pas de critères morphologiques particuliers

Phénotype : en général B3 – EGIL (pré-B)  avec cµ +

CD34 – ou + sur un petit sous-clone

Remarque : quelques cas de LAL-B avec t(1;19) n’impliquent ni E2A ni PBX1 : ils ne sont pas classés dans cette catégorie mais dans celle des LAL sans spécificité particulière.