Obs9. Anémie isolée et modérée chez une femme de 83 ans

Examen du frottis sanguin :

absence d'anomalie morphologique des leucocytes et des GR

Frottis médullaire au faible grosissement

Richesse normale

Examen des mégacaryocytes (1/4)

Examen des mégacaryocytes (2/4)

Examen des mégacaryocytes (3/4)

Examen des mégacaryocytes (4/4)

BIlan : pas d'anomalie notable des mégacaryocytes

Moelle osseuse : grossissement moyen

Population cellulaire morphologiquement hétérogène

Myélogramme : fort grossissement (fort X)

1 érythroblaste avec noyau de contour irrégulier (centre bas)

Diverses cellules de la lignée neutrophile, sans anomalie morphologique

Myélogramme : fort X

1 mégaloblaste intermédiaire à droite

Morphologie granulocytaire normale

Myélogramme : fort X

1 blaste et divers précurseurs neutrophiles de morphologie normale

Myélogramme : fort X

Erythtoblaste avec cytoplasme mal hémoglobinisé (à gauche)

Myélogramme : fort X

Mégaloblaste intermédiaire en haut

Myélogramme : fort X

Un blaste en haut à droite

Myélogramme : fort X

Un myéloblaste au centre, et un proérythroblaste en haut à gauche

Bilan de l'examen cyto-hématologique:

Anémie modérée normochrome normocytaire (arégénérative : N° réti = 55 G/L)

Myélogramme : Absence d'excès de blastes (2 %); Lignée granulocytaire présente à tous stades de maturation sans anomalie morphologique. Absence de dysmégacaryopoïèse. Discrets signes de dysplasie sur environ 30 % des érythroblastes. Coloration de Perls sans particularité.

Aspect ne permettant pas d'affirmer formellement un syndrome myélodysplasique

(biochimie : T4/TSH, Bilirubine, LDH, folates et B12 sérique, enzymes hépatiques : valeurs normales)

Caryotype : 46,XX, del(20)(q12) [9] / 46,XX [16]

La del(20q) s’observe dans 2-3 % des SMD : dans 60 % des cas l’anomalie est isolée, et dans 40% des cas on note une ou + anomalies associées

Comme on le verra plus loin, le signes de myélodysplasie ne sont observés que dans environ 1/3 des cas

On retrouve la del(20q) isolée dans :                    AR                  = 50 % des cas

                                                                     CRDM              = 10 %

                                                                      ARSI               = 15 %

                                                                     AREB 1 ou 2     = 25 %

(les del(20q) associées ont une distribution assez comparable)

Présentation générale.

Age médian = 70 ans. Plutôt des hommes (M/F = 1.8)

Pas de particularité clinique

Hémogramme.

Anémie fréquente mais modérée (Hb médiane = 10.3 g/dL) avec Hb < 10 g/dL chez < 10 % des pts; Normochrome normocytaire

Quelques cas sont associés à une elliptocytose, mais le Nb d’elliptocytes varie selon les auteurs de qq uns à  > 50 %. Ces pts peuvent présenter une hémolyse associée et une N° réti > 100 G/L ( dans quelques cas l’anomalie a été associée à un déficit en protéine 4.1).

N° réticulocytes > à celle des autres SMD (80 vs 50), avec 22 % aynt une N° réti > 100 G/L et 2.5 % des pts ayant N° réti > 150 G/L

Leucocytes : Nb normal de neutrophiles (M = 3.3 G/L) ; < 5 % des pts ont une neutropénie modérée

Plaquettes : thrombopénie fréquente

45 % des pts ont une N° PLT < 100, et 21 % des pts ont une N° PLT < 50

20 % des pts se présentent avec une thrombopénie isolée (< 100 G/L), sans anémie (Hb > 12 g/dL) : de tels pts peuvent faire évoquer un PTI

Particularités morphologiques du sang et de la moelle osseuse.

Dysgranulopoïèse dans 15 % des cas, aussi bien dans le Sg que dans la MO. Le + souvent modérée : hypogranulation avec ou sans vacuolisation des PNN. Dans qq cas des images d’érythrophagocytose ont été rapportés (voir plus loin)

Dysérythropoïèse dans 25 % des cas. Souvent modérée, sans anomalies particulières. L’érythroblastose médullaire > 40 % est rare. Dans 15 % des cas : > 15 % de sidéroblastes en couronne (aspect d’ARSI, + rarement de CRDM)

Mégacaryocytes : anomalies dans < 10% des cas, sans particularité morphologique.

Remarque. Un aspect morphologique particulier associé à l’ider(20q) a été rapporté :

Présence dans le Sg et la MO de 70 % des pts de neutrophiles hypogranuleux et vacuolisés,  certaines vacuoles contenant une image de phagocytose (GR, PLT, débris indistincts)

Présence d’elliptocytes dans 30 % des cas

Présence de mégacaryocytes géants à noyau hyperlobé (de type TE) dans 30% des cas

Pronostic, évolution.

80 % des pts ont un score IPSS faible ou intermédiaire 1 (del(20q) isolée ou non).

Taux faible de progression en LAM (13 % vs 40 % pour l’ensemble des SMD)

Médiane de survie > celle des SMD à caryotype favorable

Mais : si blastes médullaires > 5% et IPSS > 0 : la survie est moindre et le risque de progression en LAM est + important

Diagnostic différentiel

Le PTI, car 20-40% des pts se présentent avec une thrombopénie isolée

Dans l’exploration des thrombopénies isolées de l’adulte il faut penser à l’hypothèse del(20q) et savoir parfois prescrire un caryotype, car la dysplasie des del(20q) est modérée parfois absente, et en outre 20 % des SMD ont des auto Ac anti PLT et 15% ont une durée de vie des PLT diminuée.

Références.  Gupta R et al. Br J Haematol 2007 ;139 :265-268   /  Braun T et al. Leuk Res 2011;35 :863-867   /  Mullier F et al. Ann Hematol 2012;91:203-213