Définition, présentation clinique, physiopathologie.
Hémopathie lymphoïde chronique à cellules B matures de morphologie particulière.
Maladie de l’adulte (40 - 60 ans; médiane = 54), avec prédominance masculine (80 % des cas).
Incidence : environ 0,6 / 100 000 H / an (environ 2% de l'ensemble des leucémies)
Forte prédominance masculine (H/F = 3) Touche classiquement l’homme vers 50-55 ans.
Observations biocliniques commentées :
Présentation clinique.
- Découverte le plus souvent lors d’un bilan d’asthénie (anémie), ou suite à un hémogramme prescrit pour bilan de santé. Les infections prolongées avec fièvre (neutropénie) sont rarement révélatrices.
- Splénomégalie : présente chez > 80% des pts (atteignant au moins l'ombilic dans 2/3 des cas).
- Hépatomégalie : dans 10 à 20% des cas
- Adénopathies : très rares (
- Une vascularite est possible (souvent sensible au traitement de la tricholeucocytose).
- L'association ou la survenue successive d'une tricholeucocytose puis d'une LLC, ou l'inverse, a été rapportée à de nombreuses reprises, et pourrait représenter 10 % des tricholeucocytoses (GINE E et al. Leukemia 2002;16:1454-1459)
Physiopathologie.
Le tricholeucocyte est une cellule B avec phénotype de cellule lymphoïde B activée CD22+, CD25+, CD40L+.
Origine vraisemblable : dérive d’une cellule B mémoire de la zone marginale. Le profil d’expression génique se rapproche de celui des cellules mémoires et des cellules de la LLC (importance thérapeutique, voir plus loin).
La mutation BRAF V600E est responsable de la maladie.
Les gènes Ig VH sont somatiquement mutés dans 90% des cas. [utilisation de diverses régions; la région VH4-34 est rarement impliquée].
La cellule exprime l’AID (activation-induced cytidine deaminase) qui régule l’hypermutation somatique et la commutation isotypique.
Nombreuses cytokines impliquées dans la maladie : le bêta FGF stimule l’angiogenèse et la production de fibronectine, à la base de la myélofibrose caractéristique ce cette maladie.
Biologie.
Hémogramme.
Dans 90 % des cas on observe une mono-, bi- ou pan- cytopénie.
Anémie : hémoglobine = 8-12 g/dL
Normochrome normocytaire ou discrètement macrocytaire (VGM = 90 – 105 fL)
Arégénérative (réticulocytes
Thrombopénie : fréquente, souvent modérée.
Origine mixte : hypersplénisme, insuffisance de production (moelle envahie de tricho.)
Leucopénie
- Neutropénie très fréquente, parfois agranulocytose (
- Monocytopénie caractéristique (quasi-absence de monocytes).
- Tricholeucocytes : habituellement visibles sur le frottis sanguin, mais en nombre faible : 1 – 25 % (morphologie : voir plus loin).
- Pas d’érythroblastémie.
Remarques : Les automates d’hématologie négligent souvent les tricholeucocytes, ou les « classent » parmi les monocytes, masquant à la fois leur présence et celle de la monocytopénie
La leucoconcentration est parfois utilisée quand la leucopénie est forte [laisser le tube de sang sédimenter 1/2 heure, décanter le plasma surnageant riche en leucocytes dans un tube à hémolyse, centrifuger, étaler le culot (3 à 4 lames) puis colorer au MGG]
Dans 10 % des cas on observe une normo ou une hyperleucocytose.
- splénomégalie plus volumineuse
- leucocytose plus élevée (5 – 25 G/L) constituée principalement de tricholeucocytes
- profil non muté des gènes d’Ig,
- pronostic moins favorable et plus souvent résistance à la cladribine.
- cette forme nécessite de bien faire le diagnostic différentiel avec la leucémie à tricholeucocytes variante, entité provisionnelle OMS, qui est classée parmi les lymphomes de la zone marginale
Myélogramme et biopsie ostéo-médullaire (BOM).
La ponction médullaire montre un os très dur et une aspiration très difficile qui ne permet tout au plus que la réalisation que de quelques frottis pauvres en cellules, mais sur lesquels on observe des tricholeucocytes.
Remarque : parfois l’os est dur mais la ponction-aspiration est possible, avec frottis de richesse subnormale (mais les tricholeucocytes sont présents).
La BOM n'est plus utile au diagnostic.
Elle montre une moelle riche avec infiltration diffuse par les tricholeucocytes, myélofibrose réticulinique et apauvrissement en cellules myéloïdes normales. La myélofibrose est grillageante et systématisée (bien visible avec une coloration spécifique par imprégnation argentique), et explique la difficulté de ponction et d’aspiration
Morphologie, cytochimie et immunophénotype des tricholeucocytes.
Morphologie.
12 – 25 µm de diamètre; rapport N/C = 0,5 – 0,7.
Noyau arrondi ou ovalaire, parfois encoché ou réniforme, avec chromatine plus fine que celle d'un lymphocyte, sans nucléole évident.
Cytoplasme faiblement basophile (gris-bleu), avec membrane externe hérissée de fins prolongements (aspect chevelu) ; absence de granulations
La population cellulaire est souvent monotone chez un même patient.
Quand ces cellules sont très étalées, le cytoplasme devient translucide et les villosités disparaissent
Remarque. Dans 5% des cas : présence d’une inclusion cytoplasmique claire en forme de bâtonnet (0.5-1µm de large et 2-3µm de long) correspondant à un complexe appelé ribosome-lamelle ou inclusiongranulo-lamellaire (mieux visible en microscopie électronique)].
| Tricholeucocyte (sang MGG) |  |
| Tricholeucocyte (sang; MGG) |  |
| Tricholeucocytes (frottis médullaire; MGG) |  |
Cytochimie.
Il existe dans le cytoplasme des tricholeucocytes une phosphatase acide qui a la caractéristique de ne pas être inhibée en présence d'acide tartrique (= tartrate résistance). [dans les monocytes, lymphocytes T et plasmocytes la phosphatase acide se négative en présence d’acide tartrique (càd est inhibée)]
En pratique, au moins une partie des tricholeucocytes est tartrate résistante [technique de moins en moins réalisée].
Immunophénotype.
Réalisé par cytométrie de flux, par immunocytochimie sur étalements, ou par immunohistochimie sur coupe de biopsie ostéo médullaire
cellule B mature CD19+ CD20+
Marqueurs généraux : CD5- CD23+ faible CD43-
CD20+ fort CD22+ fort FMC7+
CD79b+ Ig de surface (IgG3) d’expression normale ou augmentée,
Marqueurs de caractérisation (au moins 3 de ces 4 CD sont exprimés par les tricholeucocytes)
CD 11c +
CD 25 + (recepteur de l’Il-2)
CD 103 + (intégrine alpha E, considérée comme spécifique des tricho, mais parfois + dans certains cas de LSZM)
CD 123 + (récepteur de la chaine alpha de l’IL-3)
Score immunologique pour le diagnostic de la Leucémie à tricho : 1 point est attribué pour chacun des 4 marqueurs suivants si positif (CD103, CD11c, CD25, CD123) : 98 % des LT ont un score =3 ou 4, alors que la LT-V ou le LSZM ont un score de 0 ou 1]
Le score de Matutes (ici = 0 ou 1) a peu d’intérêt ici, la LLC étant hyperleucocytaire alors que la tricholeucocytose est principalement leucopénique.
Annexine 1 [(ANXA1) = médiateur de l’action des glucocorticoïdes dans l’inflammation et impliquée dans le cycle cellulaire et la prolifération] : fortement exprimée par tous les tricho : mee possibl pas CMF ou sur coupes histologiques.
DBA 44 (CD76) : utilisé sur coupes de BOM : + dans toutes les LT et 80% des LSZM
Anticorps monoclonal anti protéine BRAF mutée : utilisable en immunohistochimie actuellement
Cytogénétique et biologie moléculaire.
Anomalie cytogénétique dans 2/3 des cas, mais le caryotype est irréalisable en pratique courante (peu de cellules, peu de métaphases). Plusieurs types d’anomalies, mais aucune spécifique ou constante [anomalies fréquentes sur le chromosome 5 : trisomie, inversion péricentrique, del(5)(q13)]. Quelques cas décrits avec anomalies 14q32 ou 8q24.
Mutation dans le gène BRAF.
Le plus souvent hétérozygote, présente dans > 97% des L à tricho.
La mutation correspond à la substitution d’une thymine en adénine en position 1799 sur l’exon 15, provoquant un changement de l’acide aminé valine (V) en glutamate (E)
C’est la mutation responsable de la maladie. Elle provoque une activation constitutive de la voie de signalisation RAF-MEK-ERK. Les mutations de KLF2 et de CDKN1B (p27) peuvent coopérer pour promouvoir la transformation leucémique.
La mise en évidence de BRAF V600E est justifiée dans les cas où le diagnostic est difficile.
La mutation est également retrouvée dans certaines tumeurs solides (mélanomes (50 %), cancers papillaires de la thyroïde (40 %), parfois dans les histiocytoses langerhansiennes, la LLC et le myélome multiple des os. Négative, elle doit faire rechercher des mutations au niveau de l’exon 11 de BRAF.
Cette mutation est absente dans la leucémie à tricholeucocytes variante
Une mutation de MAP2K1 (qui code pour MEK1, en aval de BRAF dans la voie d’activation cellulaire) se retrouve dans la presque totalité des quelques cas de leucémies à tricho BRAF négatives qui utilisent la région IgVH4-34 (comme la tricho variante).
Autres.
Hypergammaglobulinémie polyclonale fréquente (30 % des cas.). Par contre la découverte d’un pic d’Ig monoclonale est très rare (
Hypocholestérolémie fréquente, manifestation non spécifique d’une splénomégalie.
L'histologie de la rate (mais on ne splénectomise les pts que dans de rares cas) montre une infiltration diffuse de la pulpe rouge ; les tricholeucocytes induisent la formation de pseudo-sinus ou lacs vasculaires (surtout dans la pulpe rouge). La pulpe blanche est atrophique.
Diagnostic différentiel
Certaines situations de splénomégalie.
Splénomégalie myéloïde chronique ou myélofibrose idiopathique : mais la cytologie sanguine est différente (il y a une érythromyélémie), et l’histologie médullaire (BOM) est différente (myélofibrose, nombreux mégacaryocytes).
Leucémie aiguë mégacaryocytaire, car souvent pancytopénie et myélofibrose : mais cytologie et histologie des cellules anormales sont différentes, de même que l'immunophénotype.
L'étiologie des bi- ou les pancytopénies.
Y penser car parfois la splénomégalie est peu marquée, il y a peu de tricholeucocytes dans le sang et la monocytopénie est modérée.
Il est donc important de rechercher attentivement les cellules anormales dans le sang, pour éliminer les diagnostics de : aplasie médullaire, dysmyélopoïèse médicamenteuse ou carentielle, syndrome myélodysplasique, envahissement médullaire (leucémies, lymphomes, cancers solides,…) ou myélofibrose.
La ponction médullaire (et la BOM) permettent le diagnostic différentiel.
Certains lymphomes.
Lymphome splénique (de la zone marginale). Car il existe une variété "avec lymphocytes villeux"
Lymphome splénique diffus de la pulpe rouge de la rate (SRPL)
Leucémie à tricholeucocytes « variante » (entité provisoire OMS 2016)
Attention : Dans la littérature certains auteurs ne font pas de différence entre la leucémie à tricholeucocytes dans sa forme hyperleucocytaire et la leucémie à tricholeucocytes variante (OMS).
Par ailleurs il est décrit une forme « japonaise de leucémie à tricholeucocytes », qui se rapproche de la forme variante, mais d’évolution plus indolente.
Il existe aussi une forme rare de leucémie à tricholeucocytes, avec mutation IgH V4-34, ne présentant pas de mutation de BRAF. Les caractéristiques cytologiques ne sont pas précisées
Evolution et bases du traitement
Les infections sont la cause majeure des décès, dues à la neutropénie.
Sans traitement : amplification progressive de l’insuffisance médullaire (neutropénie, thrombopénie, anémie...).
Seront traités les patients qui présentent une splénomégalie, des signes B, une ou des cytopénies.
Interféron : traitement historique, maintenant remplacé par les analogues des purines. Est indiqué chez la femme enceinte.
Les analogues des purines (inhibiteurs de l'adénosine désaminase).
Soit déoxycoformycine (pentostatine ; Nipent) [en IV, cures sur 3 mois], soit 2-chlorodéoxyadénosine (cladribine ; leustatine , litak) [en SC, avec 1 cure unique sur 5 jours].
Les taux de réponse complète sont comparables dans les 2 cas (90%).
Effets secondaires des analogues des purines : neutropénie parfois profonde, hypoplasie médullaire et immunodépression (diminution des lymphocytes CD4 pendant plusieurs mois).
Surveillance étroite avec l’hémogramme (2 fois par semaine) et être très actif devant tout signe fébrile.
Suivi du traitement : l'hémogramme se normalise progressivement (disparition des cytopénies, de la monocytopénie, et des tricholeucocytes). La BOM peut rester discrètement infiltrée quelques mois après la fin du traitement ( mieux visible après immunohistochimie).
L’étude de la maladie résiduelle par PCR IgH ou par cytométrie de flux 8 couleurs est possible.
Les rechutes / insensibilité aux analogues des purines.
Certains pts en rechute sont sensibles aux analogues des purines.
Les patients mauvais répondeurs aux analogues des purines ont habituellement :
1) un profil non muté, souvent une volumineuse splénomégalie, un chiffre élevé de tricholeucocytes circulants, une utilisation d’IGHV3 ou IGHV4 et des anomalies de TP53;
2) une utilisation de VH4-34 associé à un profil non muté, une leucocytose élevée (> 5 × 109/L), l’obtention d’une réponse hématologique complète dans seulement 15 % des cas et une survie globale diminuée (
Les pts en rechute ou réfractaires sont sensibles à l’inhibiteur de BRAF (vemurafenib), permettant une rémission complète dans 35 % des cas. Des combinaisons d’inhibiteur de BRAF, d’anti CD20 et d’autres inhibiteurs (notamment MEK) sont en cours d’étude.
La splénectomie peut se discuter devant une très volumineuse splénomégalie symptomatique.
Incidence accrue de tumeurs secondaires solides ou hématopoïétiques (2.5 à 10 % selon les séries de la littérature).
Bibliographie.
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- Numéro spécial de la revue Hematology/oncology clinics of North America, 2006 ; 20 : 1011- 1150, consacré à la leucémie à tricholeucocytes et son traitement.
- Leucémie à tricholeucocytes. Troussard X, Cornet E. Hématologie 2010, 16 : 432-40.
- Etude des gènes IgVH et résistance au traitement . Caligaris-Cappio F. Blood 2009 ;114 :4610-11.
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Novembre 2016