1. Polynucléose neutrophile
C’est l’anomalie la plus fréquente, quasi-constante :
Initialement (qq heures) liée à la démargination des PNN collés aux parois vasculaires,
Puis à la libération des PNN du pool de stockage médullaire,
Puis d’une augmentation de production.
Remarque : l’hémogramme n’est pas à prescrire en première intention dans le cadre d’une infection bactérienne. On le prescrit si l’infection perdure, s’aggrave, s’il apparait des signes de gravité, en cas d’infections à répétition.
Morphologie :
les PNN marginés ont une morphologie normale,
les PNN du pool de stockage médullaire ont une morphologie normale, mais en cas de stress bactérien intense, des PNN non segmentés et des métamyélocytes peuvent être libérés du pool de stockage médullaire.
2. Quand l’infection s’aggrave
2.1. Souvent : polynucléose neutrophile plus importante (jusque 50-60 G/L) +/- myélémie.
Les PNN présentent ou non diverses anomalies morphologiques, et une myélémie peut être retrouvée, en général 15 % du total leucocytaire (essentiellement des métamyélocytes + myélocytes = myélémie « mature »).
Sur les automates divers messages d’alerte apparaissent. Certains nécessitent une attention à la validation de l’hémogramme, d’autres nécessitent la réalisation d’un frottis sanguin et une formule microscopique (recommandations ISLH 2007) :
« Imm. NE1 » , « Gran. Imm 1 », « IG+ » , « SEGM » , « ND » : signalent une hyposegmentation nucléaire : examen du frottis sanguin pas indispensable si anomalie isolée et message isolé ;
« Imm. NE2 », « Gran Imm. 2 », "IG+++", « IG présents» : réalisation d’un frottis sanguin et lecture microscopique.
2.2. Parfois : normalisation du Nb de neutrophiles, voire leuco-neutropénie
= signe d’infection grave chez un pt infecté : anomalies morphologiques des neutrophiles quasi-constantes, myélémie +/- franche.
En cas de choc septique ce tableau est sont souvent présent d’emblée.
3. Principales anomalies morphologiques dans le sang.
3.1. Hyposegmentation nucléaire, myélémie
Indépendamment du Nb de PNN, on observe souvent :
Hyposegmentation du noyau des granulocytes (si > 40% des PNN non lobés ou avec 2 lobes)
Parfois myélémie : en général 15 %, constituée de métamyélocytes et de quelques myélocytes
Attention : une neutropénie avec neutrophiles géants (diamètre > 20 µm) et noyaux anormalement segmentés, d’aspect rubanné, évoque une carence aiguë en folates associée à l’infection (apparition souvent brutale)
Remarques :
on ne signale pas l’hyposegmentation quand la myélémie est présente
les termes « band cells » et « stab cells » ne sont pas utilisés en France. Les band cells, ou PNN juvéniles (pays anglo-saxons) sont une étape intermédiaire entre métamyélocyte et polynucléaire : le noyau a une chromatine condensée et il existe de discrets pincements le long du noyau allongé (« stab cell » = étape intermédiaire entre band cell et PNN).
Métamyélocyte : noyau allongé +/- proche d’une saucisse (bords parallèles).
Parfois les neutrophiles d’états infectieux peuvent présenter un aspect nucléaire proche de celui de l’anomalie constitutionnelle de Pelger-Huët : à bien discriminer des autres situations associées à cette anomalie (myélodysplasies, leucémies aiguës myéloïdes)
3.2. Granulations intensément colorées = granulations toxiques.
Observées dans 70 % des septicémies.
Nombreuses granulations sombres, bleu foncé ou pourpres dans les neutrophiles matures = granulations primaires qui ont retenu le colorant basophile, vraisemblablement par modification de la perméabilité de la membrane lysosomiale au colorant.
Remarque : on observe également ce type de granulations au cours des traitements utilisant le G-CSF ou le GM-CSF = signe d’activation des neutrophiles
3.3. Corps de Döhle.
Observés dans au moins quelques neutrophiles de 30 % des états infectieux.
Inclusions bleutées, non collées à la membrane, souvent uniques (rarement 2 ou plus), correspondant à un reliquat de Réticulum Endoplasmique Rugueux des granulocytes immatures (RER = riche en ribosomes et donc en ADN).
Dans les infections = témoin d’un production myéloïde importante : raccourcissement du temps de transit dans les divers stades de maturation qui laisse persister des signes d’immaturité (basophilie des myéloblastes :promyélocytes)
Non spécifiques des états infectieux : absents chez le sujet sain, parfois décrits durant la grossesse et le post-partum
Ne pas les confondre avec les corps de May-Hegglin de la macrothrombopénie constitutionnelle de même nom : ils sont alors présents dans presque tous les neutrophiles (et aussi les éosinophiles et monocytes).
Döhle les avait décrits en 1911dans la scarlatine.
3.4. Vacuoles.
Un nombre élevé est très suggestif d’infection sévère : on les observe dans 80% des états septiques, avec une spécificité supérieure à 90%.
Un nombre très variable de neutrophiles peut montrer cette anomalie.
Les vacuoles sont souvent multiples dans le même neutrophile : rondes et transparentes, ou de tailles variables et coalescentes (ont alors tendance à déformer la cellule).
Pas totalement spécifiques du sepsis sévère : une vacuolisation petite et artéfactuelle de quelques neutrophiles dans le sang âgé prélevé sur EDTA est possible ; signe de souffrance cellulaire dans certaines myélodysplasies.
La présence de nombreuses vacuoles cytoplasmiques, de taille inégale, avec granulations peu visibles, doit faire rechercher attentivement une bactériémie, càd la présence de bactéries sur le frottis sanguin, soit libres, soit intraleucocytaires.
3.5. Bactéries intraleucocytaires : situation rare.
Des bactéries sont parfois visibles sur le frottis sanguin.
Interprétation prudente :
Il s’agit parfois d’artéfacts : tubes non stériles, colorant de MGG avec tampons mal conservés ;
Tubes de sang de pts avec sepsis non analysés dans des délais corrects (délai, température) : les rares bactéries du sang du pt ont pu se développer ;
Prélèvements au niveau de cathéters : pullulation microbienne dans le cathéter, sans septicémie (mais de tels pts développeront + souvent une septicémie)
Selon les cas on observe uniquement des bactéries libres, ou associées à un nombre très variable de neutrophiles vacuolisés, avec quelques images de phagocytose. En général la présence « vraie » de bactéries sur frottis est associée à des anomalies morphologiques franches des PNN : vacuolisation, déformation cellulaire (aspect proche de la lyse)
La présence de bactéries visibles sur le frottis sanguin (bactériémie « vraie ») est associée à un pronostic péjoratif
Commentaires.
L'association de plusieurs anomalies quantitatives et qualitatives (dont la myélémie) est hautement prédictive de l'état septique.
On peut observer en plus quelques plasmocytes (1-3% le plus souvent, parfois jusque 15 %) à la phase aiguë de l’infection bactérienne, soit vers J1 soit vers J8 (voir « plasmocytoses sanguines : aspects morphologiques »
Diaporamas associés :
Anomalies morphologiques des neutrophiles au cours des infections bactriennes (diaporama)
Références;
Steigbigel et al. New Engl J Med 1994;290: 235-238
GérardJ, Lebas E, Godon A, Geneviève F, Mercat A, Zandecki M. Bactéries libres et intraleucoytaires sur l’étalement sanguin : une situation rare mais de pronostic vital. Ann Biol Clin 2007, 65
Septembre 2012