Principes généraux de lecture du frottis médullaire

Après ponction médullaire (sternale ou iliaque), les étalements médullaires sont colorés (MGG, protocole identique à celui des frottis sanguins).

La lecture des frottis médullaires (étalés comme des frottis sanguins) comporte plusieurs étapes successives :

examen au faible grossissement : appréciation générale des frottis, recherche des cellules rares,
examen au fort grossissement : appréciation morphologique générale (aspect qualitatif),
réalisation du décompte en % des éléments cellulaires (= myélogramme).

1. Appréciation générale au faible grossissement

Toujours débuter par un examen au faible grossissement (par exemple 100 X = oculaires 10 X et objectif 10 X), en insistant particulièrement sur l'étude de l’extrémité (frange) et des bords du frottis (environ 2 – 3’ pour un frottis normal).

On se fait une idée d'ensemble de la moelle osseuse (MO) étalée et de la richesse en cellules,
On apprécie la richesse en mégacaryocytes (MK), faciles à repérer (grande taille),
On recherche les éléments normaux rares, de grande taille, présents de manière non obligatoire [ostéoblastes (surtout pour les moelles d’enfants), ostéoblastes, mastocytes], la richesse et la morphologie des histiocytes [macrophages ou non, dont le Nb est < ou = celui des MK à l’état normal],
On décèle des cellules pathologiques de grande taille et présentes en petit nombre (par exemple des cellules métastatiques, souvent disposées en placards ou amas, des cellules de maladie de surcharge constitutionnelle, des histiocytes hémophagocytants, ...),
On apprécie l'aspect des cellules étalées : hétérogénéité (aspect habituel de la MO normale : pas de cellule morphologiquement dominante), homogénéité (les cellules semblent toutes identiques = MO envahie, par exemple une leucémie aiguë), couleur dominante (MO « bleue » des anémies mégaloblastiquesou du myélome multiple)
On sélectionne les frottis les plus riches (non dilués), et les zones les mieux étalées, avec peu de cellules éclatées, que l'on observera au fort grossissement ( souvent près des grumeaux de moelle).

2. Examen microscopique au fort grossissement

Fort grossissement = grossissement final de 500 X à 630 X (idéalement il faut disposer d’un objectif 50 X ou 63 X de bonne qualité ; l’objectif 100 X n’est habituellement utilisé que très ponctuellement, pour un détail précis).

L'examen morphologique est d'abord qualitatif : on définit s’il existe ou non des anomalies morphologiques des diverses cellules.

La durée moyenne de cette étape d'observation est d'environ 10 minutes pour un frottis normal, 20 minutes en pathologie.

Buts. Définir les critères morphologiques des différentes cellules par rapport aux critères de normalité : variations liées à la coloration, l’étalement, … ou véritables anomalies ?

On recherche en premier lieu les cellules matures, que l'on connait bien : les polynucléaires neutrophiles et les lymphocytes,
Puis on regarde les éléments immatures de la lignée granulocytaire, en étudiant les critères qui identifient chaque stade (noyau, cytoplasme, granulations...),
On regarde ensuite la lignée érythroblastique (noyaux ronds à l'état normal) en comparant la couleur du cytoplasme à celle des GR de l’étalement (permet de définir le stade acidophile = couleur presque identique à celle des GR),
Enfin on regarde les cellules moins fréquentes (monocytes, blastes).

A la fin de cet examen on doit pouvoir définir :

s’il existe ou non des qualitatives (càd morphologiques)
savoir préciser lesquelles (défaut de granulations, mégaloblastose...)
avoir une première idée du décompte

Le décompte en pourcentage = myélogramme, permet de définir les variations "quantitatives".

L’examen morphologique a permis de définir les critères morphologiques définissant les cellules : le décompte est donc rapide (examiner 2 lames : 5’ par lame et pour 100 cellules).

On compte dans des régions bien étalées, repérées au faible grossissement, souvent à proximité des grumeaux de moelle.

A la différence du frottis sanguin on ne compte pas toutes les cellules qui se présentent dans l’objectif en faisant défiler la platine du microscope : on s’arrête sur un champ microscopique qui semble adéquat (nombreuses cellules, bien étalées et bien colorées) et on réalise le décompte de toutes les cellules présentes dans ce champ ; puis on déplace la platine pour retrouver un autre champ qui semble adéquat, on en compte les cellules, et ainsi de suite.

Quelles cellules compter ?

On n’inclut pas dans le % :

les mégacaryocytes (appréciation semi-quantitative de la richesse au faible grossissement, et commentaires morphologiques éventuels après examen individuel au fort grossissement),
les cellules totalement éclatées ou suffisamment altérées pour que leur identification en soit rendue incertaine,
les cellules rares, qu'elles soient normales (fibrocytes, cellules adipeuses, ostéoblastes, ostéoclastes), ou pathologiques (métastases).

Quelques exceptions :

les images de mitose sont incluses dans le décompte si on identifie indubitablement la lignée et approximativement le stade de maturation (si nombre élevé : le mentionner en plus en commentaire),
au cours du myélome multiple les plasmocytes sont souvent altérés par l’étalement, et on inclut dans le décompte toutes les cellules altérées encore identifiables comme plasmocytes.

Combien de cellules compter ?

Idéalement: au moins 500 cellules.

En fait, dans la grande majorité des cas, le compte de 200 à 300 cellules, en plusieurs régions de la lame, et si possible sur 2 ou plusieurs lames (100 cellules par lame), donne une idée satisfaisante du décompte.

Par contre, il est important de compter beaucoup plus d'éléments et de répéter les comptes (plusieurs régions différentes, plusieurs frottis) lorsqu'une augmentation du pourcentage d'une catégorie de cellules est constatée qui pourrait entrainer des conséquences diagnostiques importantes: par exemple excès de blastes, de plasmocytes, de lymphocytes...

3. Les résultats

3.1. Quelques points importants :

Lieu de ponction, état de l'os, et répartition des éléments médullaires.

Ils varient selon les os du squelette, et d'autant plus qu'un secteur a pu être modifié par des circonstances inhabituelles (par exemple sternum irradié). La dureté de l'os apporte parfois un argument diagnostique (os mou des cancers métastasés, très dur des splénomégalies myéloïdes, leucémie à tricholeucocytes, mastocytoses, ...).

Un os très dur avec aspiration très difficile pourra faire évoquer une myélofibrose ou la présence de cellules néoplasiques.

La richesse des frottis

Les résultats du myélogramme ne sont qu'une appréciation qualitative.

On ne peut pas augmenter densité en cellules sur un frottis, mais on peut par contre la diminuer par hémodilution (aspiration d’un volume trop élevé de suc médullaire) : on compare la richesse de l’étalement à celle du sang (au faible grossissement), que l’on doit obligatoirement avoir observé avant toute étude de la MO.

Les résultats varient énormément selon la richesse du frottis: il est très important de faire le décompte, parmi les lames reçues, de celles qui semblent les plus riches.

L'appréciation de cette richesse est assez aisée pour quiconque a une certaine habitude de la lecture des lames, mais est délicate pour le débutant.

En pratique, il est suffisant (mais indispensable) de traduire la richesse de la façon suivante :

moelle très riche : cellules serrées, collées (Ex : LMC, LA).
moelle de richesse normale : nombreuses cellules, mais relativement espacées.
richesse diminuée : décompte facile, mais moins de cellules.
moelle très pauvre : cellules très espacées (de l'ordre de 1 pour 2 à 10 champs) . Cet aspect ressemble à ce que l'on retrouve sur un frottis de sang normal.
moelle désertique : le décompte des rares éléments rencontrés est pratiquement impossible au fort grossissement et très chronophage. L'examen de plusieurs lames est nécessaire. Il est par exemple très important pour les malades en aplasie après chimiothérapie pour leucémie aiguë à la recherche d'une blastose résiduelle.

Même si les frottis sont apparemment dilués il faut essayer de faire un décompte (les résultats sont différents pour une moelle diluée, une moelle d'aplasie, ou une moelle de fibrose médullaire). On doit rechercher des cellules associées aux moelles de fibrose, comme par exemple des tricholeucocytes ou des blastes (Ex.dans les leucémies secondaires où souvent on a une fibrose médullaire).

Pour les frottis pauvres en cellules nucléées :

regardez le contenu des grumeaux de MO : contiennent-ils des cellules de l’hématopoïèse ou sont-ils « vides », ressemblant un peu aux alvéoles d'une éponge ?
Peu de grumeaux de MO : regardez dans la traînée des grumeaux ; si vous avez « écrasé » un ou 2 grumeaux, vous jugez mieux de la richesse médullaire ;
Pas de grumeaux : recherchez les cellules rares de la MO = plasmocytes à grand cytoplasme, histiocytes macrophages (avec pigments), ostéoblastes, ostéoclastes, mastocytes ;
Y-a-t-il de la graisse médullaire (examen macroscopique de la lame, ou frottis même colorés MGG, mais sans huile à immersion qui dissout en qq secondes les lipides) ;

Remarque

Hémodilution du suc médullaire par du sang lors du prélèvement. Pour un examen purement morphologique de la MO, il faut aspirer jusqu’à voir apparaître une goutte dans le corps de la seringue, ce qui permet, avec ce que contient l’embout de seringue et le trocart, de réaliser 10 – 12 frottis de dimensions convenables.

3.2. Résultat rendu au prescripteur

Il doit préciser :

Lieu de ponction, dureté de l'os
Richesse générale du frottis : normale, augmentée (très riche), diminuée (pauvre), très pauvre
Richesse ou densité en mégacaryocytes : augmentée, normale, diminuée, très rares, absents
Un décompte exprimé en % (voir valeurs normales en fin de texte)
Puis un commentaire, en 2 parties :
- description quantitative et qualitative si nécessaire (sinon : « absence d’anomalies quantitatives et qualitatives ; moelle normale ») . Toujours être clair, précis, simple : la description méticuleuse des anomalies n’est utile que pour les hématologistes spécialistes, et on ira à l’essentiel (surtout si prescripteur non expert en hématologie cellulaire)
- Conclusion : soit « moelle normale », soit commentaire répondant aux questions posées et le cas échéant orientant vers une situation pathologique (un hémogramme et un minimum de renseignements cliniques sont indispensables). Par exemple : "l'aspect conjoint du sang et de la moelle osseuse évoque une leucémie aiguë lymphoblastique"

Répondre autant que possible aux questions du prescripteur (Par exemple : Si bilan d'une anémie macrocytaire : mentionner la morphologie des érythroblastes, même si celle-ci est normale ; autre exemple : si recherche d’envahissement médullaire (tumeur solide) on mentionne : « absence de cellules métastatiques » pour bien montrer que la recherche a été réalisée (si présence de cellules anormales : courte description et orientation vers la tumeur d’origine si possible)

Remarque : avec le myélogramme les variations quantitatives sont + délicates à affirmer qu'avec une BOM; par contre les anomalies cytologiques sont mieux définies (complémentarité des méthodes).

Myélogramme selon l’âge :

Lieu de ponction :
Dureté de l’os :
Densité cellulaire (ou richesse) :
Mégacaryocytes :
	Nouveau né (< 2 jours)	Enfant (1 mois - 2 ans)	Adulte
Cellules indifférenciées (hémoblastes)	1 - 2	2 - 4*	1 - 2
Lignée neutrophile:
Myéloblastes	0.5 - 1	0.5 - 1	2 - 3
Promyélocytes	1 - 2	1 - 2	4 - 8
Myélocytes	5 - 10	3 - 6	5 - 15
Métamyélocytes	15 - 20	5 - 15	15 - 20
Polynucléaires	30 - 50	15 - 20	20 - 30
Lignée éosinophile	1 - 4	1 - 4	1 - 4
Lignée basophile	0.5 - 1	0.5 - 1	0.5 - 1
Lignée érythroblastique:
Proérythroblastes	0.5 - 2	0.5 - 2	1 - 2
Ery. basophiles	1 - 4	1 - 3	4 - 8
Ery. polychromatophiles	5 - 10	5 - 8	6 - 10
Ery. Acidophiles	6 - 10	6 - 10	4 - 10
Lymphocytes	10 - 18	30 - 50	5 – 15**
Plasmocytes	0	0 - 0.5	1 - 3
Monocytes	0.5 - 2	0.5 - 2	2 - 3

Après l'âge de 2 ans, les valeurs chez l'enfant rejoignent peu à peu celles observées chez l'adulte
* si les hématogones sont incluses leur nombre peut atteindre 10 à 15% (selon les pays les hématogones sont comptées comme cellules indifférenciées ou comme lymphocytes (un commentaire est nécessaire).

** pathologique si > 20 %