1. Définition
AH liées à la présence d’Auto-Ac dirigés contre un Ag de la surface des GR : les GR recouverts d’Ac sont « sensibilisés » et seront détruits, soit :
- par phagocytose dans les tissus (= hémolyse intra tissulaire),
- soit par lyse en présence de complément dans la circulation sanguine (= hémolyse intra vasculaire)
Les GR ont une durée de vie raccourcie.
Ce sont les plus fréquentes des AH acquises d’origine extra corpusculaire
2. Incidence, circonstances de découverte, aspects cliniques
Incidence.
1 – 3 cas / 105 H /an (5 fois moins que le PTI), avec discrète prédominance féminine.
Se rencontrent chez l’enfant et chez l’adulte.
Divers modes de présentation, allant de l’hémolyse bien compensée quasi asymptomatique à la grande hémolyse intra vasculaire avec état de choc.
- Formes pauci ou asymptomatiques :
* Situation la plus fréquente ;
* Souvent reliées à une hémolyse intra tissulaire,
* Peuvent être révélées par un subictère ou ictère, des urines colorées, éventuellement une splénomégalie (souvent modérée) ; selles foncées (claires si cholestase associée)
* Anémie d’importance variable, parfois absente (= compensée par une régénération médullaire suffisante).
- Formes symptomatiques :
* Souvent liées à une crise hémolytique intra vasculaire.
* Constituent souvent une urgence hématologique,
* La déglobulisation est souvent brutale, massive : pâleur, fièvre, douleurs abdominales, hémoglobinurie (insuffisance rénale), état de choc, CIVD possible.
- On recherchera des manifestations au froid (acrocyanose, phénomène de Raynaud) ou des ulcérations cutanées, évoquant une agglutinine froide.
- Splénomégalie modérée dans 1/3 des cas ; si plus importante, rechercher d’emblée un syndrome lymphoprolifératif.
- D’autres signes sont recherchés, afin de préciser la nature primitive (idiopathique) ou secondaire de l’AHAI (voir plus loin)
3. Physiopathologie
Les AHAI se classent selon 2 critères :
* selon l’optimum thermique d’action de l’Ac :
- AH à Ac chauds : optimum d’action à 37°C, souvent IgG, fixant ou non le complément ; 70 % des cas,
- AH à Ac froids : optimum thermique à 22°C ou plus bas, souvent IgM, parfois IgG ; 30 % des cas.
* selon l’origine :
- AHAI primitives : cause inconnue = 50% des cas,
- ou AHAI secondaires : associées à une maladie sous-jacente à rechercher = 50 % des cas.
Mécanisme de la destruction immune.
- Ac de type IgG : les GR recouverts d’Ac sont phagocytés par les PNN et les macrophages, qui portent en surface des récepteurs pour le Fc des IgG (1, 2, 3) ;
- Ac de type IgM : ici la lyse des GR fait intervenir le complément (absence de récepteur pour le Fc des IgM sur les phagocytes).
Les Ac froids sont dirigés contre un polysaccharide : soit l’antigène i (= paragloboside commun à l’expression des antigènes ABH), soit la version branchée (= antigène I), soit des polysaccharides présents sur les glycoprotéines de membrane du GR (antigènes Pr) et plus rarement d’autres saccharides sialylés.
Le plus souvent les Ac froids IgM ont pour origine des lymphocytes B utilisant le segment génique VH-34. Dans le sang normal environ 10% des lymphocytes B utilisent le gène VH34 et sont probablement responsables de l’existence à l’état normal de très faibles titres d’agglutinines froides (
Ceci explique la présence d’Ac oligoclonaux à titre élevé mais en général peut hémolysants retrouvés dans la MNI (anti i), l’infection à Mycoplasma (anti I), et plus rarement d’autres infections (CMV). Leur origine est une réaction croisée entre un Ag infectieux et un Ag du GR (EBV, Mycoplasma, vaccination, tréponème [pour ce dernier, voir le paragraphe : hémolysine biphasique de Donath et Landsteiner]).
La dysrégulation immune est également mise en avant pour la LLC, où les Ac sont chauds et polyclonaux (de type anti Rh).
Dans les AHAI d’origine médicamenteuse : on évoque le démasquage ou la modification d’un antigène cryptique, ou l’élimination de lymphocytes autoréactifs (lymphopénie T post traitement fludarabine et cladribine).
Parfois il s’agit d’Ac monoclonaux (surtout IgM), signant un contexte tumoral soit bénin (gammapathie monoclonale bénigne) soit un lymphome.
Une prédisposition génétique est retrouvée dans quelques cas : déficits immunitaires combinés variables, syndrome lympho prolifératif auto-immun(conséquence de mutations autosomiques récessives ou dominantes portant sur l’activation de FAS)
4. Diagnostic biologique positif
4.1. Hémogramme
* Anémie absente ou modérée, ou parfois sévère.
Hémoglobine : 5 – 15 g/dL.
Des valeurs N ou sub N sont possibles : la destruction des GR est alors ± compensée par une augmentation de la production médullaire.
Normochrome, normocytaire ou macrocytaire.
La macrocytose (jusque 110 fL) est liée au fait que les réticulocytes ont un volume de 20% supérieur à celui des GR définitifs, ce qui fait augmenter le volume moyen des hématies. Sur les histogrammes des volumes de GR des automates on peut parfois observer une double population de GR ou un épaulement à droite.
Remarque : la macrocytose est parfois secondaire à une carence en folates liée à une consommation accrue par l’érythropoïèse excessive.
Attention : une anémie hyperchrome, avec CCMH jusque 150 g/dL, normo ou macrocytaire, doit faire évoquer la présence d’agglutinines froides : la CCMH est anormalement haute parce que les GR formant des amas sont mal comptés par les automates, ce qui entraine un hématocrite anormalement bas, alors que l’hémoglobine est correctement mesurée. L’incubation 1H à 37°C de l’échantillon sanguin normalise la CCMH (VGM, la N° GR et l’Hte ) en cas d’agglutinine froide.
* Régénérative : réticulocytes = 150 -600 G/L (voire plus)
Remarque : la N° rétic est parfois « normale » :
- les 3 premiers jours d’une crise hémolytique,
- quand les Ac détruisent à la fois les GR adultes et les réticulocytes (fréquent). [c’est dans ce seul cas que la N° réticulocytes est utilisable en % plus qu’en valeur absolue].
* Frottis sanguin
- Anisocytose avec polychromatophilie (liée aux réticulocytes : plus grands, souvent un peu bleutés),
- des sphérocytes s’observent dans 1/3 des cas (jusque 100% des GR) : secondaires à la phagocytose de fragments de membrane recouverts d’Ac par les macrophages lors du passage des GR dans la rate, ce qui entraine une perte de protéines et la sphérisation.
- absence de schizocytes (important pour le diagnostic différentiel).
- hématies avec inclusions : corps de Pappenheimer (granules de fer), corps de Howell Jolly (fragment d’ADN), anneaux de Cabot (restes du fuseau mitotique des érythroblastes) = signes de dysérythropoïèse. Corps de Pappenheimer et corps de Howell–Jolly sont constamment présents chez les patients splénectomisés.
- Présence possible d’agglutinats d’hématies (à différencier des hématies en rouleaux) : sur le frottis réalisé à température ambiante, ils évoquent la présence d’agglutinines froides (surtout si l’agglutination disparaît en réchauffant le prélèvement sanguin à 37°C), parfois d’anticorps chauds.
- Erythroblastémie = présence d’érythroblastes circulants. Possible, parfois > 100 % (en parallèle de l’hyper réticulocytose).
* Leucocytes.
Nombre normal ; parfois polynucléose neutrophiledans les poussées aiguës, associée à une discrète myélémie (
Un excès de lymphocytes au-delà de 5 G/L devra être exploré : lymphoprolifération maligne (monotonie cellulaire) ? syndrome mononucléosique (population cellulaire hétérogène) ?
* Plaquettes.
Nombre le plus souvent normal
Petite augmentation possible lors des crises aiguës hémolytiques
Si thrombopénie : évoquer un syndrome d’Evans (très rare) = coexistence d’au moins 2 cytopénies auto-immunes (ici AHAI et PTI).
4.2. Myélogramme
N’est pas réalisé pour le diagnostic de l’AH, mais dans le cadre du bilan étiologique :
- moelle riche avec hyperplasie érythroblastique (40 -80 % d’érythroblastes), parfois des mégaloblastes intermédiaires (anémie macrocytaire) ;
- étudier le nombre et la morphologie lymphocytaires : syndrome lymphoprolifératif associé ?
4.3. Signes biochimiques d'hémolyse
- Bilirubine augmentée, essentiellement libre (surtout dans AH intratissulaires, mais observable dans les AH intravasculaires), dans 80 % des cas ;
- LDH augmentées, dans 80 % des cas [proviennent des mitochrondries des réticulocytes lysés, parfois aussi des érythroblastes lysés] ;
- Haptoglobine.
hémolyse intratissulaire : Hp très basse (= 0.1 – 0.5 g/L) (N= 0.7 – 2.5 g/L),
hémolyse intravasculaire : souvent
Fabriquée par le foie, l’Hp fixe l’Hb libre plasmatique : le complexe Hb-Hp est épuré en qq minutes par les macrophages (l’Hp peut disparaître totalement du plasma).
Attention : les grands états inflammatoires augmentent la synthèse d’Hp.
- Hémoglobine libre plasmatique : augmentée dans l’AH intra vasculaire. L’Hb libre non captée par l’haptoglobine se retrouve dans les urines : une hémoglobinurie apparaît, avec risque d’anurie (insuffisance rénale aiguë possible).
- Autres :
fer sérique augmenté, ferritine augmentée,
urobiline urinaire augmentée, et stercobilinogène fécal augmenté (surtout hémolyses intratissulaires).
4.4. Les tests immuno-hématologiques.
4.4.1. Test de Coombs direct, ou test à l’antiglobuline.
Met en évidence des Ac ou des composants du complément fixés à la surface des GR.
On utilise successivement :
Une antiglobuline polyspécifique (dirigée contre tous les types d’Ig et le complément),
Puis diverses antiglobulines monospécifiques : anti IgG, anti IgM, anti-C' (C3d isolé).
Les réactifs sont polyclonaux ou monoclonaux, et on réalise éventuellement les tests à 37°C et à 4°C ; la technique est automatisable.
Les principales positivités sont : IgG seul ou IgG + C3d,
C3d isolé ou IgM + C3d
Si le test de Coombs est positif de type complément seul : l’IgM se fixe sur le GR, puis le C’ se fixe, puis l’IgM se détache.
Remarques. Divers problèmes possibles :
* Limite de sensibilité : 100 - 150 molécules d’Ig en surface du GR,
* Faux négatifs : erreur technique, quantité d’Ac trop faible, AHAI à IgA (3% des AHAI)
* Faux positifs : AH immunologique induite par des médicaments, adsorption non spécifique d’Ig (hyper-gamma-globulinémie, injection d'Ig, myélome), autres AH immunes : MHNN, accident transfusionnel).
* test direct positif isolément : quelques cas sans aucune pathologie
4.4.2. Recherche d’anticorps sériques = test de Coombs indirect
Le sérum du malade est mis en contact avec des hématies tests ou d’un panel connu, puis les hématies sont lavées et mise en contact avec une antiglobuline : l’agglutination signe la présence d’Ac. L’agglutination différentielle des hématies du panel choisi permet de déterminer la spécificité de l’Ac.
Le test peut être réalisé à diverses températures (4°C, 22°C et 37°C) et/ou sensibilisé par traitement enzymatique des GR par les protéases (papaïne).
On peut par cette méthode déterminer le titre de l’Ac (dilutions successives du sérum du pt), et déceler des Ac à faible affinité.
Remarques: parfois présence d’auto-Ac froids à faible titre chez des sujets sans AH (titre minimal de positivité fixé par le laboratoire)
L’absence d'auto-Ac sériques n’exclut pas formellement la nature auto-immune de l'hémolyse
4.4.3. Test d’élution directe
Surtout utile pour définir la spécificité des Ac vis-à-vis des Ag de groupe sanguin ; n’est pas indispensable au diagnostic.
Confirme la présence d'un Ac fixé sur les GR et permet d’étudier la nature, les caractéristiques et la spécificité de l'Ac. Les Ac fixés sur les GR sont détachés (chaleur, éther, digitonine acide), et sont ensuite mis en contact avec un panel de GR de phénotype connu
5. Examens complémentaires, classification et principales étiologies
Chez l’enfant, on évoque :
Origine infectieuse, à Ac chauds ou froids = 15 % des AHAI,
Avec signes d’auto immunité = 30 % des AHAI,
Isolée = 55 % des AHAI.
Chez l’adulte :
Secondaire = 50 % des AHAI,
Idiopathique = 50 % des AHAI : la découverte d’une AHAI peut précéder de + mois ou années le diagnostic d’une hémopathie ou d’une tumeur solide, et une surveillance prolongée est nécessaire.
5.1. AH à auto Ac chauds.
Les AHAI à Ac chauds représentent 70% du total des AHAI :
Plutôt responsables d’hémolyses chroniques intra tissulaires,
Température de fixation optimale des Ac = 37°C.
Test de Coombs direct positif IgG seul ou mixte (G+C’).
Spécificité : essentiellement anti Rhésus (quelquefois anti Lewis, S…)
Idiopathiques dans 50 % des cas. Diverses maladies doivent être recherchées :
|
Plus rare : associée aux myélodysplasies.
5.2. AH à auto Ac froids
Optimum thermique bas (cependant parfois jusque 30 °C)
Hémolyse déclenchée à une température inférieure à 30°C ; intra vasculaire ou non.
Idiopathiques dans 50 % des cas. Deux types de maladies doivent être recherchés :
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Maladie recherchée |
Examens recommandés |
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Infection |
En fonction du contexte : Sérologies : Mycoplasme, VIH, VHC, EBV, CMV PCR EBV CMV : sang et urines… |
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Hémopathie lymphoïde |
Electrophorèse des protéines sériques et immunofixation, Scanner throraco-abdomino-pelvien Immunophénotype des lymphocytes circulants si pas de contexte infectieux évident) A discuter, en fonction du contexte : BOM, Biopsie ganglionnaire |
* Les AHAI post-infectieuses = aiguës, transitoires.
Au total 1/3 des AHAI à Ac froids.
Plus fréquentes chez l’enfant (= 10% des AHAI de l’enfant).
Liées à Mycoplasma pneumoniae (anti I) ou à un virus (EBV dans la MNI, où ils sont de nature anti i) ; plus rarement : CMV, oreillons, rougeole…).
L’AH est parfois symptomatique et peut nécessiter un support transfusionnel (si mycoplasmes : réfléchir au traitement spécifique). Résolution spontanée en qq semaines à 2-3 mois.
Le test de Coombs est positif de type complément seul : l’IgM polyclonale est de titre faible (
Remarque : l’antigène I est formé par action d’une enzyme qui branche des glycannes sur une substance de base i.
* Formes chroniques et maladie des agglutinines froides.
L’IgM est monoclonale, de titre élevé (> 1/512), presque toujours à chaîne légère Kappa.
Elle est presque toujours découverte après 55 ans :
- soit fortuitement : l’IgM entraine une agglutination des GR à froid et provoque une anomalie particulière de l’hémogramme à température ordinaire ;
- soit parce que l’on observe des manifestations cliniques : syndrome de Raynaud et acrocyanose au froid, hémolyse.
Quel que soit le mode de découverte, elle est :
- soit associée à une hémopathie lymphoïde chronique (essentiellement un lymphome (75% des cas), de type lympho plasmocytaire dans 50% des cas, associé à un pic IgM monoclonal) ;
soit idiopathique : patients souvent âgés, avec souvent un petit pic monoclonal IgM Kappa ; l’agglutinine froide a une activité anti I. Le bilan de lymphome est ici négatif, mais le suivi prolongé est nécessaire, à la recherche d’un lymphome.
Myélogramme : absence cytologique d’infiltration lymphoïde médullaire pathologique, mais l’étude phénotypique ou moléculaire montre souvent l’existence d’un petit contingent cellulaire B monoclonal. L'évolution progressive d'une partie de ces patients vers un lymphome B de bas grade montre que la maladie est pré-néoplasique.
Remarque : dans la M de Waldenström, ou parfois dans d'autres lymphomes de bas grade, il peut exister un composant monoclonal IgM kappa avec activité agglutinine froide, ce qui souligne bien les limites nosologiques de ces maladies.
* Hémoglobinurie paroxystique « a frigore », avec hémolysine biphasique.
Maladie rare, caractérisée par des crises hémolytiques aiguës après exposition au froid, avec urines foncées (couleur « coca-cola »), liée à la présence (le plus souvent transitoire) d’un Ac IgG.
L’Ac a été initialement découvert chez des pts ayant une syphilis évoluée ; actuellement on doit l’évoquer chez l’enfant quand elle survient dans les 2 semaines suivant une infection virale (rougeole, varicelle, oreillons) : elle peut provoquer des crises hémolytiques intravasculaires sévères avec mort subite. Elle dure de 1 à 3 mois, et plus rarement elle est chronique.
L’Ac en cause est une IgG polyclonale + C’, appelée hémolysine biphasique (de Donath et Landsteiner) car elle se fixe sur les GR à basse température (4°C) ; le complément est activé secondairement, ce qui provoque l’hémolyse.
Le test de Coombs direct est de type complément (car les IgG s’éluent facilement lors de la technique) ou est négatif. Spécificité anti-P, titre faible (recherche plus sensible quand on utilise des GR papaïnés, qui démasquent bien l’antigène P)
6. Diagnostic différentiel
A réaliser quand on retrouve tout ou partie des signes biologiques de l’hémolyse (bilirubine, LDH, haptoglobine, réticulocytes élevés).
Deux examens essentiels à réaliser en urgence :
- test de Coombs direct,
- recherche de schizocytes pour éliminer une microangiopathie thrombotique.
Anémies hémolytiques à test de Coombs direct négatif :
- Maladies constitutionnelles du GR : membrane (sphérocytoses, elliptocytoses), enzymes (déficit en G6PD, en PK), hémoglobinopathies (drépanocytose, thalassémies)
- Anémies hémolytiques acquises :
* Liées à des toxiques : médicaments ou autres agents oxydants (transforment l’Hb en methémoglobine) : hémolyse chronique, mais parfois brutale et intense.
* origine infectieuse : paludisme (hémolyse intra vasculaire, intense pour P falciparum) ; babésiose, clostridium perfringens, diverses septicémies.
* mécaniques (ou par fragmentation) : prothèses cardiaques ; microangiopathies thrombotiques (purpura thrombocytopénique thrombotique, syndrome hémolytique et urémique du jeune enfant, …).
* hémoglobinurie nocturne paroxystique (maladie de Marchiafava Micheli) : maladie acquise secondaire à un déficit en une molécule membranaire GPI (voir enseignement correspondant) ; qui permet l’ancrage de diverses molécules membranaires ; rechercher l’absence de protéines DAF et MIRL sur les leucocytes ou hématies).
* exceptionnels déficits en IgA
Anémies hémolytiques à test Coombs positif mais non auto-immunes :
- Maladie hémolytique néonatale : allo immunisation foeto maternelle
- Immuno-allergie médicamenteuse : Ac anti-médicaments (quinidines, béta-lactamines) qui forment des complexes Ag-Ac se fixant ensuite sur les GR ou médicaments + GR = haptène induisant la production d’Ac (ou Ac contre structure commune au médicament et au GR = épitope conformationnel mixte) ; après sensibilisation l’hémolyse peut être aiguë, brutale.
- Accidents transfusionnels
- Traitement par immunoglobulines
Remarque : devant une anémie hémolytique vraie à test de Coombs négatif il est utile de vérifier les techniques : utilisation de la bonne antiglobuline ? les trois tests ont-ils été effectués ? trop peu d’Ig sur les GR ? (en deçà d'un certain seuil d'Ac fixés le test est négatif)
7. Evolution et traitement
AH post infectieuses et post médicamenteuses : évolution favorable en quelques semaines (arrêt du médicament). Penser au traitement anti infectieux (Mycoplasma).
AH à anticorps chauds.
Traitement symptomatique :
- transfusions si Hb basse et mal tolérée (concentrés érythrocytaires les + phénotypiquement compatibles possibles ; transfusion lente = 2-4 H / CG)
- Oxygénothérapie.
Traitement de la maladie causale.
Traitement de fond : corticothérapie 1mg/kg/j = 80 % des pts répondent après 4 – 6 semaines.
Si inefficacité ou rechute, on peut envisager successivement : immunodépresseurs (cyclophosphamide, ciclosporine), Ig IV, Ac monoclonaux (anti CD2à, anti CD 52), splénectomie.
Maladie des agglutinines froides.
Pas de traitement spécifique.
Limiter l’exposition au froid.
Si anémie mal tolérée : transfuser des CG réchauffés à 37°C.
Corticothérapie, splénectomie : peu efficaces.
Anti CD20 à discuter au cas par cas : efficace dans 50 % des cas, mais rechutes fréquentes.
quand auto-Ac chauds type C’ et agglutinines froides ; si inefficacité, on envisagera successivement :
Surveillance.
Les critères de rémission complète sont :
Hémoglobine > 12 g/dL (H) et > 11 g/dL (F),
Sans signes d’hémolyse, càd bilirubine, LDH et haptoglobine normales sans traitement ;
Critères de rémission partielle :
Hémoglobine > 10 g/dL ou Hb augmentée de >= 2g/dL par rapport à celle de départ.
Remarques.
- La mesure de la ½ vie des GR après radio marquage Cr51 est parfois réalisée, mais couplée à la localisation du siège de la destruction : splénique, hépatique, ou mixte.
- La crise érythroblastopénique transitoire de Owren et Gasser, liée au parvovirus B19, peut survenir également dans le contexte d’une AHAI chronique.
Conclusion.
A terme, 10 – 15 % des pts décèderont de leur maladie.
La gravité est fonction des conséquences de l’anémie, des complications infectieuses liées au ttt, et celles de la maladie causale.
Références.
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Loustau V. et al. Anémie hémolytique de l’adulte : principales causes et démarche diagnostique. Presse Med 2011 ;40 :470-485.
Leporrier M. Anémies hémolytiques auto immunes. Hématologie 2008 ;14 :432-441.
Lechner K et al. How I treat Auto immune hemolytic anemias in adults. Blood 2010;116:1831-8.
HAS. Recommandations. Anémies Hémolytiques auto – immunes; octobre 2009. www.has-sante.fr
octobre 2011